Определяет структуру тарифа на оплату медицинской помощи какая программа
Перейти к содержимому

Определяет структуру тарифа на оплату медицинской помощи какая программа

  • автор:

8.Программы обязательного медицинского страхования.

1. Базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

2. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

3. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

4. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

5. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

6. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

7. Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

8. Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу обязательного медицинского страхования в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным Федеральным законом.

9. Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Определяет структуру тарифа на оплату медицинской помощи какая программа

Татьяна Гроздова директор Территориального фонда ОМС, Севастополь

Какие расходы ТФОМС посчитает нецелевыми

ГЛАВНЫЕ МЫСЛИ

  1. Медорганизация должна расходовать средства ОМС в соответствии с условиями территориальной программы и структурой тарифа на оплату медпомощи.
  2. Деньги, которые медорганизация потратила не по целевому назначению, ей придется вернуть в бюджет ТФОМС в течение 10 рабочих дней со дня предъявления соответствующего требования.

Законодательство определяет общие направления расходования средств ОМС, поэтому на практике возникают спорные вопросы. Мы подготовили список самых частых нарушений, которые ТФОМС выявляет при проверке. Каждое нарушение разобрали на конкретном судебном решении.

Когда ТФОМС обвинит медорганизацию в нецелевом расходовании средств ОМС

Медорганизация должна расходовать средства ОМС в соответствии с условиями территориальной программы и структурой тарифа на оплату медпомощи. Рассмотрим девять наиболее частых ситуаций, в которых медучреждения допускают ошибку в расходовании средств ОМС.

1. Направила средства ОМС на зарплату специалистов по гражданской обороне. Медорганизация вправе расходовать средства на зарплаты и начисления медработникам и административному персоналу. Такие расходы включены в тариф на оплату медпомощи. Однако выплаты специалистам по гражданской обороне следует покрывать из других источников. Каких — смотрите в базовой и территориальной программе ОМС.

Пример: Зарплата специалистам по гражданской обороне

ТФОМС при проверке выяснил, что ГБУЗ «Больница Коми-Пермяцкого округа» потратило 1,9 млн руб. на зарплату замглавврача по гражданской обороне и замглавврача по организационно-методической работе. Медорганизация отказалась вернуть деньги и заплатить штраф в размере 198 тыс. и пени — 70 тыс. и обратилась в суд. Суд указал, что согласно территориальной программе госгарантий услуги специалистов по гражданской обороне и работников оргметотделов должны оплачиваться за счет средств бюджета Пермского края ( решение ПСП Арбитражного суда Пермского края в г. Кудымкаре от 25.01.2018 по делу № А50П-889/2017 ).

2. Доплатила сотрудникам из средств ОМС за вредные условия труда без СОУТ. Расходы МО на зарплату, начисления, прочие выплаты сотрудникам должны быть обоснованны ( ч. 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ ). Поэтому, если МО потратила деньги на компенсацию за вредные условия труда и ежегодный допотпуск без СОУТ, ТФОМС признает такие расходы нецелевыми.

Пример: доплаты за вредные условия труда

ГБУЗ «Самарская городская больница № 7» расходовало средства ОМС на доплату сотрудникам за вредные условия труда. Медучреждение не предоставило проверяющим из ТФОМС результаты СОУТ, которые подтверждали бы обоснованность выплат.
Суд указал, что если медорганизация не проводила СОУТ и аттестацию рабочих мест, то она не вправе доплачивать сотрудникам за работу с вредными условиями труда. Так как больница не провела СОУТ, она не должна была тратить средства ОМС на доплаты 26 сотрудникам ( постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда г. Самары от 21.09.2018 по делу № А55-1096/2018 ).

3. Оплатила капитальный ремонт. Структура тарифа на оплату медпомощи включает в себя в том числе расходы на работы и услуги по содержанию имущества. Однако Минздрав в письме от 21.12.2018 № 11–7/10/1–511 пояснил, что расходы на капитальный ремонт в структуру тарифа на оплату медпомощи не входят и должны покрываться за счет средств бюджета.

Пример: оплата капитального ремонта

Медорганизация потратила 4,2 млн руб. из средств ОМС на ремонт помещений. На эти деньги демонтировали двери и установили новые, разобрали и заменили участки трубопровода общей и внутренней системы, разобрали пол, облицовку и кладку стен, вывезли мусор.
Суд обязал медорганизацию вернуть деньги ТФОМС. Он напомнил, что к текущему ремонту относятся систематические работы, которые позволяют предотвратить преждевременный износ здания и инженерного оборудования. Работы по текущему ремонту производятся регулярно в течение года. Примерный перечень таких работ можно посмотреть в приложении 3 к постановлению Госстроя № 279. Капитальный ремонт включает работы по замене изношенных конструкций или замену их на более прочные и экономичные с улучшением эксплуатационных возможностей здания. Примерный перечень — в приложении 8 (определение Верховного суда от 14.10.2019 № 304-ЭС19-16968).

4. Оказывала медуслуги не застрахованным в системе ОМС пациентам. Базовая программа ОМС подразумевает оказание первичной, скорой и специализированной медпомощи застрахованным лицам за счет средств ОМС ( постановление Правительства от 10.12.2018 № 1506 ). Поэтому МО не вправе приобретать за счет средств ОМС лекарства и расходные материалы для лечения незастрахованных пациентов. Это же правило действует в отношении пациентов, которые должны обслуживаться за счет средств из других источников: платных медуслуг или средств регионального бюджета.

Пример: лечение незастрахованных пациентов

ГБУЗ «Районная больница п. Бреды» израсходовало средства ОМС в размере 1335 тыс. руб. на оплату труда медработников скорой помощи, которые оказали услуги не застрахованным и не идентифицированным в системе ОМС пациентам.
Суд указал, что в соответствии с постановлением Пленума ВАС от 22.06.2006 № 23 зарплата работников бригад скорой медпомощи, которые оказали услуги незастрахованным пациентам, — это нецелевые расходы. Суд проверил методику, по которой ТФОМС рассчитывал сумму средств к возврату, и признал ее верной ( решение Арбитражного суда Челябинской области от 03.08.2018 по делу № А76-12851/2018 ).

5. Оплатила лабораторные и инструментальные исследования. Медорганизация вправе оплачивать лабораторные и инструментальные исследования за счет средств ОМС, если оплата производится по условиям Закона № 44-ФЗ либо в системе расчетов между медучреждениями, работающими в системе ОМС в регионе.

Пример: оплата исследований

ТФОМС при проверке ГБУЗ Республики Хакасия «Черногорская городская станция скорой медицинской помощи» выяснил, что медорганизация потратила 50 000 руб. из средств ОМС на покупку алкометра. Медучреждение планировало использовать его для определения уровня алкоголя в крови водителей. Фонд потребовал вернуть деньги.
Суд пояснил, что, так как водители скорой помощи непосредственно не участвуют в оказании медпомощи, медорганизация не вправе тратить средства ОМС на покупку алкометра для них ( постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 23.01.2019 № Ф02-6145/2018 по делу № А74-5515/2018 ).

6. Приняла на работу сотрудников без соответствующего образования. По закону заниматься медицинской деятельностью могут только те сотрудники, которые получили высшее или среднее образование и имеют сертификат специалиста ( ст. 100 Закона № 323-ФЗ ).

Пример: выплата зарплаты специалистам без лицензии

ТФОМС при проверке КГБУЗ «Октябрьская центральная районная больница» выявил нецелевые расходы в размере 2 082 912 руб. 89 коп. Медорганизация потратила эти деньги:

— на зарплату врача-эпидемиолога при отсутствии лицензии на медпомощь по этому профилю;

зарплату врачам, которые не проходили профессиональную переподготовку. Медучреждение перевело врача-педиатра и врача-терапевта участкового на должность врача-инфекциониста, тогда как у них не было ни профессиональной переподготовки по специальности «инфекционные болезни», ни сертификата специалиста по специальности «инфекционные болезни»;

— зарплату зубного врача и врача — акушера-гинеколога, которые работали на должности медсестры без соответствующего сертификата. Медорганизация этих сотрудников на переподготовку не направляла.

Суд указал, что медорганизация вправе расходовать средства ОМС на зарплаты медработникам при соблюдении следующих условий:

— работник участвует в оказании медпомощи по территориальной программе ОМС застрахованным пациентам.

— должность сотрудника предусмотрена штатным расписанием и соответствует номенклатуре из приказа Минздрава от 20.12.2012 № 1183н .

— медорганизация имеет лицензию на соответствующий вид деятельности.

Суд пояснил, что для замещения должности врача-инфекциониста обязательно профобразование в интернатуре и (или) ординатуре и сертификат по специальности «инфекционные болезни». Что касается зубного врача и врача — акушера-гинеколога, которые работали на должности медсестры, суд отметил, что специалисты с высшим образованием могут работать на должностях среднего медперсонала, только если у них есть диплом специалиста (диплома бакалавра), который соответствует замещаемой должности. Поэтому у этих врачей либо должно было быть профильное образование, либо они должны были пройти переподготовку ( постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 26.07.2018 № Ф03-3002/18 по делу № А51-13625/2017 ).

7. Потратила средства ОМС на зарплату врача — психиатра-нарколога. Территориальная программа ОМС не предусматривает оплату услуг врача-психиатра. Этот вид медицинской помощи покрывается за счет регионального бюджета.

Пример: выплата зарплаты психиатру-нареологу

ТФОМС посчитал нецелевыми следующие расходы медорганизации: зарплату и обучение врача — психиатра-нарколога, а также его медсестры.
Суд пояснил, что согласно условиям территориальной программы госгарантий Амурской области, а также тарифных соглашений на 2015 и 2016 годы эти расходы не включены в тариф на оплату медпомощи в системе ОМС. По этой причине медорганизация не вправе расходовать средства ОМС на зарплату и обучение врача-психиатра и его медсестры ( определение Верховного суда от 06.04.2018 № 303-КГ18-2207 по делу № А04-328/2017 ).

8. Приобрела основные средства стоимостью свыше 100 тыс. руб. В структуру тарифа ОМС заложены расходы на приобретение основных средств стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу. Более дорогое оборудование оплачивать из средств ОМС нельзя.

Пример: приобретение оборудования

При проверке ТФОМС решил, что 464 740 руб., которые медорганизация потратила на покупку аспиратора и серверного оборудования, — нецелевые расходы. Стоимость купленного оборудования — свыше 100 тыс. за единицу. Фонд настаивал, что в тариф на оплату медпомощи включены только расходы на оборудование до 100 тыс. руб.
Суд указал, что медучреждение не вправе приобретать за счет средств ОМС основные средства стоимостью свыше 100 тыс. руб. за единицу, поэтому признал расходы медорганизации нецелевыми ( постановление Арбитражного суда Уральского округа от 08.06.2018 № Ф09-2091/18 по делу № А60-356/2017 ).

9. Неправильно распределила расходы по источникам дохода. Распределяйте расходы в соответствии со статьей 272 НК.

Пример: распределение расходов по источникам оплаты

Общая сумма доходов ГБУЗ СО «СГБ № 7» в первом полугодии 2017 года составила 175 598,8 тыс. руб., в том числе:

— ОМС — 144 203,2 тыс. руб., что оставляет 82,12 процента от общей суммы доходов;

— платные медуслуги — 21 437,3 тыс. руб. — 12,21 процента;

— областной бюджет — 9958,3 тыс. руб. — 5,67 процента.

При этом общехозяйственные и накладные расходы за первое полугодие 2017 года составили 49 100,4 тыс. руб. МО распределила так:

— ОМС — 42 732,9 тыс. руб. — 87,03 процента от общей суммы общехозяйственных и накладных расходов;

— платные медуслуги — 4497,9 тыс. руб. — 9,16 процента;

— областной бюджет — 1869,6 тыс. руб. — 3,81 процента.

Суд указал, что больница неверно распределила расходы между источниками дохода. За счет средств ОМС она оплатила общехозяйственные и накладные расходы в размере 2411,7 тыс. руб., которые должна была оплатить за счет платных услуг и денег областного бюджета. Суд пояснил, что общехозяйственные расходы, которые не связаны с оказанием медпомощи в системе ОМС, не могут оплачиваться за их счет ( постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда г. Самары от 21.09.2018 по делу № А55-1096/2018 ).

Как оспорить результаты проверки ТФОМС

Если не согласны с претензиями проверяющих, следуйте алгоритму:

Шаг 1. Подпишите акт проверки у главврача или его заместителя. Укажите, что акт подписывается с возражениями.

Шаг 2. Приложите к акту письменные возражения или направьте в ТФОМС не позднее пяти рабочих дней со дня получения акта проверки.

Шаг 3. Получите ответ от ТФОМС. Письменные возражения медорганизации ТФОМС должен приобщить к материалам проверки и ответить на них не позднее пяти рабочих дней со дня получения.

Шаг 4. Обжалуйте решение ТФОМС в суде, если не согласны с его ответом.

Какой штраф получит медорганизация за нецелевое расходование средств ОМС

Как медорганизация и СМО расходуют средства ОМС, контролирует ТФОМС. При проверке фонд руководствуется положением о контроле за использованием средств ОМС из приказа ФОМС от 16.04.2012 № 73 .

Если медорганизация расходует средства ОМС на цели, не предусмотренные программой госгарантий и тарифами на оплату медпомощи, ее оштрафуют. Штраф составит 10 процентов от суммы нецелевого использования средств. Также придется заплатить пени за каждый день просрочки — 1/300 ставки рефинансирования ЦБ, действующей на день предъявления санкций.

Деньги, которые МО потратила не по целевому назначению, ей придется вернуть в бюджет ТФОМС в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования.

Если фонд сочтет расходы средств ОМС нецелевыми, в заключительной части акта проверяющие укажут общую информацию о направлениях и суммах нецелевого использования средств ОМС, а также требование о возврате средств и об уплате штрафа.

Посмотрите в примерах, как суд поддержал медорганизации в споре с ТФОМС.

Пример: медорганизация выплатила зарплату водителям из средств ОМС

ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» выплатил из средств ОМС зарплату в размере 1881,701 тыс. руб. двум сотрудникам транспортного отдела. ТФОМС посчитал эти расходы нецелевыми.
Суд поддержал медорганизацию ( решение Арбитражного суда Самарской области от 11.10.2017 по делу № А55-3411/2017 ). Он указал, что зарплата административно-управленческого, хозяйственного и вспомогательного персонала входит в тариф ОМС в качестве затрат, которые необходимы для поддержания работы медорганизации в целом ( ч. 7 ст. 35 Федерального закона № 326-ФЗ ). Этой же позиции придерживается ФОМС в письме от 23.07.2013 № 5423/21-и .

Пример: медорганизация оплатила из средств ОМС замену окон

ТФОМС проверил медорганизацию и выяснил, что она оплатила новые окна из средств ОМС. Фонд отнес эти расходы к капремонту, который не входит в программу ОМС, потребовал вернуть деньги и заплатить штраф.
Верховный суд принял сторону медорганизации. Он пояснил, что капремонтом считается любое улучшение эксплуатационных показателей здания. Суд опирался на определение текущего и капитального ремонта в Градостроительном кодексе и ГОСТ 23166–99 . Согласно этим документам замена окон относится к текущему ремонту. Так как тариф на оплату медпомощи также включает в себя расходы на содержание имущества, замена окон должна быть оплачена из средств ОМС ( определение Верховного суда от 05.08.2019 № 303-ЭС19-11675 ).

Определяет структуру тарифа на оплату медицинской помощи какая программа

Статья 35. Базовая программа обязательного медицинского страхования

1. Базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

2. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

3. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования. Указанные в настоящей части нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

3.1. В базовой программе обязательного медицинского страхования отдельно устанавливаются нормативы объемов предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти (специализированной, в том числе высокотехнологичной, в стационарных условиях и условиях дневного стационара), в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления указанной медицинской помощи, а также перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), при которых указанными медицинскими организациями оказывается медицинская помощь.

(часть 3.1 введена Федеральным законом от 08.12.2020 N 430-ФЗ)

3.2. Объемы предоставления медицинской помощи, указанной в части 3.1 настоящей статьи, распределяются и перераспределяются между медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, с учетом мощностей таких организаций и объемов оказываемой медицинской помощи за счет иных источников финансирования. Порядок распределения и перераспределения указанных объемов устанавливается Правительством Российской Федерации.

(часть 3.2 введена Федеральным законом от 08.12.2020 N 430-ФЗ)

4. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

5. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

6. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях:

(в ред. Федерального закона от 01.12.2014 N 418-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

7. Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

8. Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу обязательного медицинского страхования в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным настоящим Федеральным законом.

8.1. В условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, Правительство Российской Федерации вправе установить особенности реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

(часть 8.1 введена Федеральным законом от 01.04.2020 N 98-ФЗ)

9. Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование

С целью обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации, закреплённых в статье 41 Конституции Российской Федерации, создана система обязательного медицинского страхования.

Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон о страховании) является важнейшим нормативно-правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Для целей Закона используются следующие основные понятия (ст.3 Закона):

  • обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;
  • объект обязательного медицинского страхования — страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;
    страховой риск — предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;
  • страховой случай — совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;
  • страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее — страховое обеспечение) — исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;
  • страховые взносы на обязательное медицинское страхование — обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;
  • застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;
  • базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;
  • территориальная программа обязательного медицинского страхования — составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования (ст.45 Закона).

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

  • застрахованные лица (ст. 10 Закона);
  • страхователи (ст. 11 Закона);
  • Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (страховщик) ( ст. 12 Закона).

Участники обязательного медицинского страхования:

  • территориальные фонды (ст. 13 Закона);
  • страховые медицинские организации (ст. 14 Закона);
  • медицинские организации (ст. 15 Закона).

Застрахованными лицами являются (ст. 10 Закона):

  • граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации,
  • иностранные граждане, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации,
  • лица без гражданства, за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 г. №115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации». Также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом о беженцах.

К застрахованным лицам относятся:

  • работающие по трудовому или гражданско-правовому договору, предметом которого является выполнение работы, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору, самостоятельно обеспечивающие себя работой. Сюда относятся индивидуальные предприниматели, лица, занимающиеся частной практикой (например, нотариусы и адвокаты);
  • члены крестьянских фермерских хозяйств и представители семейных, родовых, коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, которые проживают в этих районах, и занимаются традиционными отраслями хозяйства.

Базовая и территориальные программы обязательного медицинского страхования

Базовая программа обязательного медицинского страхования — это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Базовая программа ОМС определяет (ст. 35 Закона):

  • виды медицинской помощи,
  • перечень страховых случаев,
  • структуру тарифа на оплату медицинской помощи,
  • способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств ОМС,
  • критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются:

  • требования к условиям оказания медицинской помощи,
  • нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо,
  • нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи,
  • нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо,
  • расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

Территориальная программа государственных гарантий (ст.36 Закона)

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя:

  • виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения),
  • перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в части 3 настоящей статьи, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации.

В случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальная программа обязательного медицинского страхования должна предусматривать перечень направлений использования средств обязательного медицинского страхования.

Определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

При установлении территориальной программой обязательного медицинского страхования перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования территориальная программа обязательного медицинского страхования должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

Защита прав граждан

Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Право застрахованного лица на обязательное медицинское страхование закреплено в ст. 10 Закона.

Статья 16 Закона регламентирует права застрахованных лиц на:

  1. бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая;
  2. выбор страховой медицинской организации;
  3. замену страховой медицинской организации;
  4. выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона;
  5. выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
  6. получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
  7. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
  8. возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  9. возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  10. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховые компании и ТФОМС проверяют медицинские организации с помощью:

  • медико-экономического контроля ( ч.3 ст.40 Закона)
  • медико-экономической экспертизы (ч.4 ст.40 Закона)
  • экспертизы качества медицинской помощи (ч.6 ст.40 Закона)

В настоящее время существует два основных документа нормативного регулирования:

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 марта 2021 г. №231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения»

В Письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 августа 2018 г. N 10868/30/и «О методических рекомендациях по организации и проведению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания» в целях методологического сопровождения организации деятельности страховых представителей 3 уровня страховых медицинских организаций направляет для руководства «Методические рекомендации» по организации и проведению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания и пособие по их применению .

Контролировать оказанную медпомощь следует по трем направлениям:

  • соблюдение сроков с момента выявления заболевания до постановки диагноза;
  • определение стадии заболевания и выбора метода лечения;
  • степень достижения запланированного результата при поведении химиотерапии.

Фонд также определил особенности информационного сопровождения пациентов, разъяснил порядок экспертизы качества медпомощи с применением мультидисциплинарного подхода.

С 2018 года на всех этапах лечения, с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования, страховые представители оказывают онкологическому пациенту бесплатно по полису ОМС индивидуальное информационное сопровождение, правовую и консультационную поддержку для получения качественной медицинской помощи.

ГЛАВНАЯ ЦЕЛЬ СОПРОВОЖДЕНИЯ ОНКОБОЛЬНЫХ – ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ УХУДШЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ.

Страховые представители

Работа страховых представителей организуется страховой медицинской организацией по трем уровням:

  • Страховой представитель 1 уровня — специалист контакт-центра страховой медицинской организации, прошедший подготовку на базе страховой медицинской организации, обеспечивающий информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий, проводит опрос застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи.
  • Страховой представитель 2 уровня – специалист страховой медицинской организации, прошедший специальную подготовку на базе высшего учебного заведения по утвержденной программе, обеспечивающий организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе индивидуальное информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий.
  • Страховой представитель 3 уровня – специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, прошедший специальную подготовку на базе высшего учебного заведения по соответствующей программе, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц. Страховой представитель 3 уровня ведет информационную работу о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях формирования у застрахованных лиц приверженности к здоровому образу жизни, сохранению здоровья.
  • О раке
    • Рак и его типы
      • Рак головы и шеи
      • Рак желудка
      • Рак кишечника
      • Рак легкого
        • Диагностика рака лёгкого
        • Методы лечения рака лёгкого
        • Разновидности рака молочной железы
        • Симптомы рака молочной железы
        • Тройной негативный рак молочной железы
        • Лечении рака молочной железы. Анти-HER2 терапия
        • Химиотерапия
          • О лекарственных препаратах
          • Анти-HER2 терапия в лечении рака молочной железы
          • Иммунотерапия
          • Ингибиторы ангиогенеза
          • Хирургическое лечение
          • Новые методы лечения рака
          • Набор в клинические исследования
          • Что такое клинические исследования и для чего они проводятся?
          • Кто может принять участие в клиническом исследовании?
          • Как проводятся клинические исследования?
          • Что такое информированное согласие?
          • Для чего используется плацебо при проведении клинических исследований?
          • Где проводятся клинические исследования и как я могу получить информацию об исследованиях, в которых я могу принять участие?
          • Ингибиторы ароматазы
          • Препараты, подавляющие рецепторы эстрогена
          • Другие модуляторы рецепторов эстрогена
          • Обезболивание: что важно знать
          • В Москве стартовала программа обучения психоонкологической помощи
          • Алгоритм действий для эффективного обезболивания
          • Анемия
          • Инфекционные осложнения, лейкопения и нейтропения
          • Кровотечения и тромбоцитопения
          • Тошнота и рвота
          • Выпадение волос
          • Повреждение кожи и её придатков
          • Стоматит
          • Видео для пациентов
          • Симптомы рака
          • Диагностика
            • Анализы крови
              • Общий (клинический) анализ крови
              • Биохимический анализ крови
              • Мутации BRCA
              • В каких случаях стоит проходить генетическое тестирование?
              • Генетическое тестирование в России: национальная программа
              • СА-125
              • Возраст и наследственность
              • Вредные привычки и образ жизни
              • Хроническое воспаление и инфекции
              • Гормоны
              • Ультрафиолетовое и радиоактивное излучение
              • Реабилитационные учреждения
              • Денис Смоляков

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *