Отказ иногороднему пациенту в прикреплении к поликлинике является законным, если численность прикрепленного населения уже превышает нормативы
Гражданину могут отказать в прикреплении к поликлинике, если он не проживает на территории обслуживания поликлиники, а загруженность всех врачебных участков превышает норматив, предусмотренный Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи.
Правовую позицию суд применил в деле об оспаривании отказа в прикреплении ребенка из Подмосковья (Химки) к московской поликлинике, при этом отказ был мотивирован «превышением ресурсных возможностей учреждения в части участкового обслуживания», хотя страховая медицинская организация, как и пациент, полагала, что причина отказа в прикреплении не подтверждена и налицо нарушение права на выбор медицинской организации.
Отказывая в удовлетворении иска, суд указал на следующее:
- в соответствии со ст. 10 Закона об основах охраны здоровья граждан доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;
- в силу подп. 1 п. 7, п. п. 12 – 15, п. 17 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению таковая оказывается амбулаторно, в т.ч. по месту жительства (пребывания) пациента. Первичная доврачебная и первичная врачебная медико-санитарная помощь организуются по территориально-участковому принципу;
- территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи заключается в формировании групп обслуживаемого контингента по признаку проживания (пребывания) на определенной территории;
- в целях обеспечения права граждан на выбор врача и медорганизации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан, установленной п. 18 упомянутого Положения; Положения установлена рекомендуемая численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медперсонала. В частности, для терапевтического участка она составляет 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше; утвержден Регламент прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС, к медицинским организациям государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь. Согласно п. 2.3 Приказа при прикреплении пациентов необходимо учитывать ресурсные и функциональные возможности медицинской организации и иные факторы, влияющие на качество оказания медицинской помощи. Без учета указанных условий своевременное и качественное оказание медицинской помощи невозможно;
- таким образом, в силу приведенного выше правового регулирования, первичная медико-санитарная помощь организуется по территориально-участковому принципу, ее оказание осуществляется, в том числе, по месту жительства или пребывания пациента (подразумевает возможность вызова врача на дом), соответственно, для прикрепления к медорганизации в целях получения первичной медико-санитарной помощи такая медорганизация должна иметь в штате врачей-терапевтов участковых, а прикрепленное население должно быть распределено по участкам;
- правовые акты, регламентирующие правоотношения сторон по вопросам прикрепления граждан к медорганизациям в рамках ОМС, не накладывают на их руководителей обязательств удовлетворять все поданные заявления о прикреплении, а, наоборот, устанавливают приоритетность прав граждан, проживающих в зоне обслуживания амбулаторно-поликлинического учреждения. Право выбора пациентом медорганизации, осуществляющей деятельность в сфере ОМС, для прикрепления на медобслуживание ограничивается участковым принципом организации оказания медицинской помощи с учетом критериев территориальной (в том числе транспортной) доступности первичной доврачебной, первичной врачебной и неотложной медико-санитарной помощи;
- оказание медицинской помощи в системе ОМС осуществляется по территориальному признаку в связи с необходимостью выполнения неотложной медпомощи (на дому) в приближенном к медицинской организации районе, потому что ассигнований ОМС на выезд на дом на автотранспорте или оплата проезда врача не предусмотрены. Более того, оказание медпомощи в системе ОМС в рамках программы госгарантий гарантирует не только объем медуслуг, но и сроки их выполнения;
- при этом из материалов дела следует, что отказ поликлиники обоснован превышением численности прикрепленного контингента по ОМС, что приводит к превышению норматива занятости врача (загруженностью терапевтических участков). В частности, всего к спорной поликлинике прикреплено 26 258 детей, в ней осуществляют трудовую деятельность 29,75 ставок (27 физических лиц) врачей педиатров-участковых; 15,5 (15 физических лиц) – медицинских сестер. Таким образом, на одного врача-педиатра участкового приходится 882 пациента, т.е. загруженность всех педиатрических участков поликлиники превышает норматив, предусмотренный Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи. При этом согласно распоряжению Дирекции по координации деятельности медицинских организация Департамента здравоохранения г. Москвы объем распределения прикрепленного к поликлинике составляет 14 700 детского населения;
- вненормативное прикрепление к поликлинике лиц, не зарегистрированных в зоне её обслуживания, приведет не только к увеличению нагрузки на педиатрические участки и, соответственно, на врачей, но и к нарушению прав уже прикрепленных лиц, что повлечет за собой нарушение баланса интересов участников правоотношений в сфере ОМС;
- аналогичная правовая позиция приведена в определении Конституционного Суда РФ от 25 октября 2016 г. № 2298-О;
- что касается позиции СМО, то представленный акт медико-экономической экспертизы страхового случая не является ненормативным правовым актом, не отвечает признакам допустимости доказательств, достоверности указанной в нем информации, учитывая, что предметом МЭЭ, исходя из положений ст. 40 Закона об ОМС, может являться только установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, а не правомерность отказа в прикреплении к поликлинике (Апелляционное определение СКГД Московского городского суда от 25 января 2023 г. по делу № 33-1198/2023).
Больше новостей из сферы медицинского права здесь. Напомним, что если вы интересуетесь данной сферой, то можете установить в верхнем левом углу Интернет-версии системы в качестве главной Страницу «Фармацевтика и медицина».
Поликлиника прикрепляет только тех, кто живет рядом. Это законно?
Когда я учился в институте, был прикреплен к поликлинике одного предприятия. Она работает по программе ОМС, есть в реестре ФОМС. Я закончил институт и пришел сделать прививку в эту поликлинику, но мне сказали приписываться к городской поликлинике. Я с этим не согласился и подал жалобу в свою страховую компанию — тогда меня оформили как родственника сотрудника этого предприятия.
Я долго искал, но не нашел ни одного документа, в котором было бы написано о принудительном откреплении от поликлиники. Сейчас я хочу прикрепить свою девушку к этой поликлинике, но думаю, мне ответят, что мест нет. Хотя работников этого предприятия прикрепляют спокойно.
В статье про ОМС на Т—Ж я прочитал: «Новая поликлиника имеет право отказать в прикреплении, если вы выбрали ее не по месту жительства. Такое бывает, если эта поликлиника явно лучше большинства в городе: все хотят туда попасть».
Какими документами регламентируется такой отказ? Насколько законна ситуация, что поликлиника отказывает в прикреплении гражданам с пропиской не в зоне обслуживания, но спокойно прикрепляет граждан с нужной пропиской? Как узнать, какая зона обслуживания у поликлиники? Какие документы регламентируют прикрепление и открепление? Может ли страховая страховая компания помочь в этом?
Прокурор разъясняет — Прокуратура Оренбургской области
В соответствии со ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» гражданин может выбрать любую медицинскую организацию из числа включенных в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Правом выбора и смены медицинской организации можно воспользоваться не чаще чем 1 раз в год. Однако данное ограничение не распространяется на тот случай, если вы сменили место жительства или место пребывания.
Отказать в прикреплении к поликлинике могут только при наличии объективных на то причин.
Как пояснил Конституционный Суд Российской Федерации в определении от 25 октября 2016 г. № 2298-о: «Возможность выбора медицинской организации может быть объективно ограничена в том числе в силу территориального местоположения, загруженности, назначения, отсутствия необходимых ресурсов и объемов целевого бюджетного финансирования соответствующего медицинского учреждения. Указанные обстоятельства, влияющие на качество и принципиальную возможность оказания гражданам надлежащей медицинской помощи, подлежат обязательному учету при разрешении вопроса о возможности выбора гражданином конкретного медицинского учреждения. В противном случае, в отсутствие у медицинского учреждения объективной возможности для обслуживания всех выбравших его лиц, возникала бы угроза оказания гражданам медицинских услуг ненадлежащего качества».
Таким образом, отказ в прикреплении к медицинской организации должен быть мотивирован объектными на то причинами. В случае несогласия с действиями должностных лиц, необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую пациенту полис ОМС.
Разъяснение подготовлено прокуратурой Оренбургского района
- Вконтакте
- LiveJournal
Прокуратура
Оренбургской области
Прокуратура Оренбургской области
26 ноября 2020, 12:09
Я хочу прикрепиться к другой поликлинике, может ли медицинская организация отказать мне в данной услуге?
В соответствии со ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» гражданин может выбрать любую медицинскую организацию из числа включенных в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Правом выбора и смены медицинской организации можно воспользоваться не чаще чем 1 раз в год. Однако данное ограничение не распространяется на тот случай, если вы сменили место жительства или место пребывания.
Отказать в прикреплении к поликлинике могут только при наличии объективных на то причин.
Как пояснил Конституционный Суд Российской Федерации в определении от 25 октября 2016 г. № 2298-о: «Возможность выбора медицинской организации может быть объективно ограничена в том числе в силу территориального местоположения, загруженности, назначения, отсутствия необходимых ресурсов и объемов целевого бюджетного финансирования соответствующего медицинского учреждения. Указанные обстоятельства, влияющие на качество и принципиальную возможность оказания гражданам надлежащей медицинской помощи, подлежат обязательному учету при разрешении вопроса о возможности выбора гражданином конкретного медицинского учреждения. В противном случае, в отсутствие у медицинского учреждения объективной возможности для обслуживания всех выбравших его лиц, возникала бы угроза оказания гражданам медицинских услуг ненадлежащего качества».
Таким образом, отказ в прикреплении к медицинской организации должен быть мотивирован объектными на то причинами. В случае несогласия с действиями должностных лиц, необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую пациенту полис ОМС.
Как обжаловать отказ в прикреплении в поликлинике: правомерность и юридическая помощь
Здравствуйте! В соответствии с законодательством Российской Федерации гражданин имеет право выбора медицинской организации для прикрепления на основе своих потребностей и возможностей. Отказ в прикреплении по причине загруженности поликлиники может быть допустим только в случае, если все доступные медицинские организации в районе загружены и нет возможности принять новых пациентов. Однако, если на момент подачи заявления у поликлиники, на которую вы делали запрос, была свободная квота для прикрепления, то отказ по причине загруженности неправомерен. Информация о наличии и возможности прикрепления должна была быть предоставлена вам в течение 3 дней после подачи заявления. В случае неправомерного отказа в прикреплении вы можете обратиться в соответствующие органы с жалобой и принять меры по защите своих прав на здравоохранение. Обращаем ваше внимание на то, что помощь юриста является дополнительной услугой, которая может быть предоставлена за отдельную плату.
Для решения данного вопроса понадобится копия заявления на прикрепление в поликлинике, копия отказного решения, а также документы, подтверждающие фактическое место жительства. Кроме того, необходимо изучить соответствующие нормативные акты, устанавливающие порядок прикрепления граждан к медицинским организациям. В частности, желательно изучить Федеральный закон «О медицинском страховании граждан» и нормативные акты, принятые на его основе, такие как Приказ Минздрава России от 25 апреля 2016 года № 263н «Об утверждении порядка прикрепления граждан к медицинским организациям». Если отказ нарушает порядок прикрепления, установленный законодательством РФ, то возможно составление жалобы в соответствующие органы и обращение к юристу специализирующемуся в этой области для оказания помощи в подготовке документов.
Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях статья 6.7. Нарушение порядка и условий прикрепления к медицинской организации. Статья 22.2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (приказ о правах пациента). Статья 55 Конституции Российской Федерации «Право на охрану здоровья».