Медико-экономический контроль
«. 3. Медико-экономический контроль — установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. «
Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01.12.2012) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
«. Медико-экономический контроль — проводимая ежемесячно ТФОМС (СМО) экспертиза качества медицинской помощи, в том числе обоснованности назначения лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, в лечебно-профилактических учреждениях и фармацевтических организациях. «
<Письмо> ФФОМС от 25.02.2005 N 844/30-3 (ред. от 21.07.2005) «О направлении Методических рекомендаций» (вместе с «Методическими рекомендациями об организации и проведении медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи», утв. ФФОМС 25.02.2005 N 844/30-3/и)
Официальная терминология . Академик.ру . 2012 .
Смотреть что такое «Медико-экономический контроль» в других словарях:
Иранская операция — Проверить информацию. Необходимо проверить точность фактов и достоверность сведений, изложенных в этой статье. На странице обсуждения должны быть пояснения … Википедия
Миграция и здоровье населения — Миграция населения порождает множество экономических, политических и социальных проблем, в том числе проблему влияния миграции на состояние общественного здоровья населения принимающего социума и самих мигрантов. Эта проблема мало изучена. Одним… … Миграция: словарь основных терминов
Медицина — I Медицина Медицина система научных знаний и практической деятельности, целями которой являются укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека. Для выполнения этих задач М. изучает строение и… … Медицинская энциклопедия
Российская Советская Федеративная Социалистическая Республика — РСФСР. I. Общие сведения РСФСР образована 25 октября (7 ноября) 1917. Граничит на С. З. с Норвегией и Финляндией, на З. с Польшей, на Ю. В. с Китаем, МНР и КНДР, а также с союзными республиками, входящими в состав СССР: на З. с… … Большая советская энциклопедия
Франция — (France) Французская Республика (République Française). I. Общие сведения Ф. государство в Западной Европе. На С. территория Ф. омывается Северным морем, проливами Па де Кале и Ла Манш, на З. Бискайским заливом… … Большая советская энциклопедия
Пенсия — (Pension) Пенсия это регулярное денежное пособие, выплачиваемое лицам, имеющим инвалидность, достигшим пенсионного возраста, либо потерявшим кормильца История возникновения пенсии, пенсии в РФ, пенсия по старости, пенсия по инвалидности,… … Энциклопедия инвестора
Список научных журналов ВАК Минобрнауки России c 2011 года — Это служебный список статей, созданный для координации работ по развитию темы. Данное предупреждение не ус … Википедия
Вьетнам — (Vièt Nam) I. Общие сведения В. расположен в Юго Восточной Азии, на полуострове Индокитай. Территория В. узкой полосой шириной до 600 км на С., 375 км на Ю. и 50 км в центральной части (наиболее узкой) протянулась в… … Большая советская энциклопедия
Научная электронная библиотека
Медико-экономический контроль (МЭК) – проводимая ежемесячно экспертиза качества медицинской помощи, в том числе обоснованности назначения льготных лекарственных средств (ЛЛС) при оказании амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на бесплатные услуги в медицинских организациях [95].
МЭК подлежат рецепты, прошедшие автоматизированную экспертизу. Обязательными критериями отбора являются:
– выписка более 5 рецептов одному льготнику в день;
– выписка более 10 рецептов одному льготнику в месяц;
– назначение ЛС в количествах, превышающих курсовую дозу.
Плановый МЭК проводят по результатам автоматизированной экспертизы реестров рецептов, согласно плану медико-экономического контроля в лечебно-профилактических учреждениях. Внеплановый МЭК – при необходимости (по заданию органов исполнительной власти в сфере здравоохранения и другое). До утверждённого срока проведения МЭК, в ЛПУ, подлежащие проверке, отправляют извещение о проведении МЭК с указанием проверяемого периода, цели экспертизы, состава экспертов, перечня документации, подлежащей экспертизе. МЭК в лечебно-профилактических учреждениях включает проверку фактов и документов, предъявляемых в ЛПУ к экспертизе, в соответствии с методическими рекомендациями [95].
Проверки в ЛПУ осуществляют в соответствии с переченем критериев выявления случаев нарушения действующего порядка выписки ЛС (дефектов):
1) отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного записи о выписке рецепта и/или копий рецептов на него;
2) необоснованное назначение лекарственного препарата:
– одномоментное назначение ЛС в недопустимых /опасных сочетаниях, назначение противопоказанных ЛС;
– выписка ЛС, не соответствующих диагнозу, поставленному больному;
3) назначение пяти и более льготных препаратов единовременно (в течение суток) и более 10 наименований препаратов в течение одного месяца без решения врачебной комиссии;
4) назначение лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии, без заключения ВК;
5) назначение больному лекарственных препаратов в количестве, превышающем курсовую дозу приема;
6) отсутствие обоснования назначения ЛС (отметки о приеме больного, записи результатов осмотра врача, диагноза, данных контроля лечения);
7) назначение лекарственного препарата без проведения дополнительных методов обследования, предусмотренных стандартами медицинской помощи;
8) отсутствие записей врачей-специалистов о консультациях, подтверждающих целесообразность выбора лекарственного препарата для больных с хроническими заболеваниями, не реже одного раза в год;
9) выписка льготных препаратов во время пребывания больного на стационарном лечении;
10) назначение лекарств, не входящих в Перечень ЛС, утвержденный в установленном порядке;
11) неправильное оформление рецептурного бланка;
12) нарушения в оформлении медицинской карты амбулаторного больного;
13) отсутствие необходимой нормативной документации;
14) отсутствие наглядной (стендовой) информации для граждан;
15) отсутствие отчетно-учетной документации, нарушение ее ведения (журнал ВК, журнал врачебных конференций по результатам МЭК, паспорта врачебных участков, сведения о ЛС);
16) нарушение хранения, учета и расхода рецептурных бланков установленной формы;
17) отсутствие карт амбулаторного больного без уважительной причины.
После окончания проверки оформляют и подписывают Акт медико-экономического контроля. Разработанная схема бизнес-процессов МЭК представлена на рис. 1.3.
Рис. 1.3. Схема бизнес-процессов МЭК
Автоматизированная экспертиза реестров рецептов является составной частью медико-экономического контроля лекарственного обеспечения и осуществляется государственными бюджетным учреждением здравоохранения «Медицинский информационно-аналитический центр» министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ МИАЦ) [98]. Автоматизированная экспертиза осуществляется на основе реестров рецептов, передаваемых фармацевтической организаций (ФО).
Порядок проведения автоматизированной экспертизы реестров рецептов:
1) уполномоченная ФО ежемесячно не позднее пятого рабочего дня месяца следующего за отчетным периодом организует прием и контроль сведений о лекарственных средствах, отпущенных отдельным категориям граждан за отчетный период;
2) уполномоченная ФО для проведения автоматизированной экспертизы направляет в ГБУЗ МИАЦ в электронном виде и на бумажных носителях сводный реестр рецептов за отчетный период согласно утверждённой форме, не позднее шестого рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом;
3) ГБУЗ МИАЦ в течение пяти рабочих дней с момента получения сводных реестров рецептов проводит автоматизированную экспертизу принятых реестров рецептов;
4) ГБУЗ МИАЦ предоставляет соответственно в ФО в электронном виде и на бумажном носителе результаты автоматизированной экспертизы не позднее пяти рабочих дней с момента получения сводных реестров рецептов от ФО;
5) ГБУЗ МИАЦ по результатам экспертизы направляет выявленные ошибки в ФО, которая обеспечивает их исправление и повторное выставление исправленного счета или его исправленной части в ГБУЗ МИАЦ не позднее пяти рабочих дней с момента получения результатов автоматизированной экспертизы;
6) ГБУЗ МИАЦ проводит реэкспертизу реестра рецептов в соответствии с пунктами 3–5;
7) ФО направляет реестры рецептов, не подлежащих исправлению и дальнейшему направлению на реэкспертизу, для рассмотрения на Согласительной комиссии.
Таким образом, показано, что медико-экономический контроль выписанных и обслуженных рецептов льготной категории граждан федерального уровня ответственности, имеющих право на получение ГСП, состоит из двух этапов:
– медико-экономический контроль в Фармацевтической организации (в плане автоматизированной экспертизы реестров рецептов, представляемых ФО);
– медико-экономический контроль в медицинских организациях.
В свою очередь МЭК в МО подразделяют на внеплановый и плановый МЭК, которые проводят при необходимости (по заданию органов исполнительной власти в сфере здравоохранения и другое) или по результатам проведения автоматизированной экспертизы, соответственно.
На основании описания сущности медико-экономического контроля видно, что критерии МЭК применяют к каждому рецепту в отдельности. Вместе с тем характер проверок и выявляемых нарушений требует разделения на дефекты в работе медицинских организаций и ошибки, допускаемые в рецепте. Поэтому на наш взгляд необходима качественная оценка и переоценка бизнес-процессов медико-экономического контроля, как способа управления обеспечением необходимыми лекарственными средствами граждан на территории Краснодарского края.
III. Медико-экономический контроль
7. Медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон) — установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
8. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
9. При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:
1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;
2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);
3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:
а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;
б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
10. Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1к настоящему Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.
В соответствии с частями 9и10 статьи 40Федерального закона результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренныхстатьей 41Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования).
Медико-экономический контроль
Медико-экономический контроль — установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
Здесь проверяется, в том числе, соответствие объема оказанных услуг (например, частота посещений) принятым официальным стандартам. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций, федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования ] .
Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества
Приняты 2 формы экспертизы — медико-экономическая и экспертиза качества. Под медико-экономической экспертизой понимают
установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации
(статья 40 ФЗ №326).
Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи
(статья 40 ФЗ №326).
Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в террториальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению федерального фонда ОМС, территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации ] . Экспертиза может иметь целевой или плановый характер.