Какой несчастный случай является страховым случаем
Перейти к содержимому

Какой несчастный случай является страховым случаем

  • автор:

Какие несчастные случаи будут являться страховыми на производстве

Получить травму на рабочем месте может любой человек, даже если его профессия не относится к опасным видам деятельности. Законодательство обязывает все организации делать взносы в Фонд социального страхования, чтобы их сотрудники могли оформить компенсации за ущерб здоровью. Но не каждый несчастный случай на работе является страховым. Рассказываем, что относится к производственным травмам, и в каких случаях за них положены выплаты.

Что такое несчастный случай на производстве

Закон №125-ФЗ определяет несчастный случай на производстве как событие, из-за которого сотрудник получил ущерб здоровью в ходе выполнения им трудовых обязанностей, и результатом которого стали перевод на другую работу, потеря трудоспособности или смерть. При этом событие может произойти непосредственно на территории организации, на пути к ней или там, где сотрудник выполняет свои обязанности.

Определение кажется простым, но в законе много нюансов. Чтобы травма была классифицирована как производственная, важны несколько условий:

  • с кем случилось несчастье;
  • где это произошло;
  • в ходе какой деятельности получена травма;
  • какой вред здоровью нанесен.

Если какой-то из факторов не соответствует требованиям закона, несчастный случай не попадает в разряд производственных, либо его не признают страховым.

Кто пострадал

Трудовой кодекс регламентирует статус лиц, которые могут получить травму в результате профессиональной деятельности. К ним относятся:

  • работники, выполняющие обязанности по трудовому договору;
  • сотрудники, находящиеся на территории предприятия по ученическому договору или проходящие производственную практику;
  • больные, работающие на лечебно-производственных предприятиях;
  • заключенные, которые трудятся в местах лишения свободы;
  • лица, привлеченные к выполнению общественных работ;
  • члены производственных кооперативов и фермерских хозяйств.

Если сотрудник работает неофициально, полученные им травмы нельзя классифицировать как полученные на предприятии. В такой ситуации не положена даже оплата больничного листа, восстанавливать здоровье придется за свой счет.

Где пострадал

Интересно, что закон допускает получение производственной травмы не только непосредственно на территории организации. Рассматриваются также происшествия, которые случились:

  • в любом другом месте, где выполняются служебные обязанности;
  • по дороге на работу или с работы, если человек ехал в транспорте нанимателя. Или на личном автомобиле, если он используется для профессиональной деятельности по договоренности с руководством;
  • в пути в командировку или иное место, куда направил работодатель; на вахте, в том числе в момент междусменного отдыха (на корабле, самолете, поезде и т.д.).

Не обязательно находиться именно на территории организации. Важно, чтобы в месте получения травмы человек был по распоряжению руководства, а не в личных целях. То же самое относится и к времени несчастного случая. Это может быть рабочий или праздничный день, обеденный перерыв или промежутки до и после трудового дня, которые нужны для подготовки рабочего места.

В ходе какой деятельности получена травма

Для несчастных случаев на производстве решающую роль играют обстоятельства получения травмы. При наступлении страхового события сотрудник должен заниматься своей непосредственной профессиональной деятельностью либо выполнять поручения работодателя. Если человек занимался чем-то в личных целях и в процессе травмировался, такой вред здоровью считается бытовым.

Представим, что два сотрудника одной организации обратились в больницу с ожогами. Оба получили их в процессе рабочего дня, на территории предприятия. Первый – это бухгалтер, который решил выпить кофе и опрокинул на себя чайник с кипятком. Второй – повар столовой, который обжегся в процессе приготовления еды для персонала. Производственная травма здесь только у одного человека – у повара. Именно он получил повреждения в процессе трудовой деятельности.

Какой вред здоровью нанесен

Трудовой кодекс регламентирует виды травм, которые называют несчастным случаем на производстве. К ним относятся:

  • телесные повреждения, в том числе по вине третьих лиц;
  • температурные воздействия (ожоги, обморожения);
  • тепловой удар;
  • утопление;
  • отравление;
  • нападение животных и насекомых;
  • удар током или молнией;
  • взрывы, аварии, разрушение зданий;
  • стихийные бедствия (землетрясения, наводнения, оползни и т. д.).

Травмы различаются по степени тяжести. Конечно, никто не будет квалифицировать царапину или синяк как несчастный случай. Это микротравмы, для которых есть отдельный регламент, не предусматривающий выплат из фонда страхования. Оценивают только тот ущерб здоровью, из-за которого человек умер, утратил трудоспособность или вынужден сменить работу.

Какие травмы не относятся к производственным

Даже если налицо все признаки несчастного случая на рабочем месте, травму могут счесть бытовой. В Трудовом кодексе прописаны условия, при которых повреждения считаются непроизводственными:

  • работник был пьян или находился под действием наркотиков;
  • повреждения получены при совершении преступления;
  • произошло самоубийство;
  • смерть наступила по причине заболевания, не связанного с профессиональной деятельностью.

Решение о том, считать ли травму производственной, принимает специальная комиссия по расследованию обстоятельств дела. Если пострадал кто-то из персонала, работодатель после оказания первой помощи должен сразу же издать приказ о создании комиссии. В нее входит не менее трех человек: представители организации, профсоюза и специалист по охране труда.

Состав комиссии может быть дополнен. Так, при тяжелых повреждениях или летальном исходе в нее дополнительно приглашают государственного инспектора труда и следственные органы. Также возможно привлечение страховщика. Пострадавший имеет право войти в состав комиссии сам или отправить вместо себя третье лицо.

Задача комиссии – расследовать обстоятельства произошедшего. Ее члены выясняют, по какой причине произошла неприятность, и кто в ней виноват. Для этого проводят экспертизы, опросы пострадавшего и свидетелей, изучают фото и видео с места событий. Все мероприятия проводятся за счет организации.

Минимальный срок рассмотрения дела – 3 дня. Он может возрасти до 15, если пострадала группа людей или расследуется смерть. По завершении комиссия выносит вердикт, считать травму производственной или бытовой. Затем оформляет акт по форме Н-1, если человеку положена компенсация от Фонда социального страхования.

Какие несчастные случаи являются страховыми

По закону несчастный случай на производстве считается страховым, если он произошел с застрахованным лицом и подтвержден документально. Окончательное решение о назначении выплат выносят специалисты ФСС после проведения экспертизы, которая назначается на основании сведений от работодателя.

Получается, что для признания случая страховым должны быть выполнены несколько условий одновременно:

  • несчастный случай квалифицирован как производственный;
  • пострадавший застрахован;
  • комиссия работодателя провела расследование;
  • документы правильно оформлены и своевременно переданы в ФСС.

Чтобы сотрудник получил выплаты от Фонда социального страхования, работодатель должен правильно расследовать и задокументировать все обстоятельства. На практике с этим часто возникают проблемы. Организации не любят официально признавать, что персонал получил травмы во время работы. Хотя выплаты и производит ФСС, работодателю придется столкнуться с проверками государственных ведомств. Это неприятный процесс, к тому же по его результатам могут быть увеличены показатели травматизма на предприятии. Поэтому организации стараются оформить событие как бытовое и избежать последствий.

Если организация отказывается расследовать произошедшее, работник может взять вопросы страхования в свои руки. При получении травмы нужно обратиться в медицинское учреждение или вызвать скорую помощь, чтобы зафиксировать увечья. Затем с документами от врачей нужно обратиться в трудовую инспекцию и прокуратуру.

При поступлении жалобы инспекция труда проведет проверку. Если событие страховое, человек получит положенные выплаты, а работодателя ждет наказание:

1. Административная ответственность и штраф до 50 000 руб. За нарушение трудового законодательства.

2. Уголовная ответственность за нарушение требований охраны труда. В зависимости от обстоятельств дела может последовать штраф до 400 000 руб., лишение свободы на срок до двух лет, испытательные работы или запрет на занятие определенными видами деятельности.

Дополнительно работник может взыскать с организации компенсацию морального ущерба, а также стоимость личного имущества, пострадавшего при несчастном случае. Для этого нужно обратиться в суд, который рассмотрит обстоятельства дела и назначит выплату пострадавшему.

Гарантированные выплаты можно получить, самостоятельно оформив страхование от несчастных случаев. Компенсация при травмах будет выплачена независимо от мнения работодателя и решения государственных инспекций. Это особенно актуально для людей, занимающихся опасными видами деятельности. Достаточно отправить в страховую компанию документы от врача и быстро получить деньги, компенсирующие стоимость лечения.

Какой несчастный случай является страховым случаем

Статья 3. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:

объект обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний — имущественные интересы физических лиц, связанные с утратой этими физическими лицами здоровья, профессиональной трудоспособности либо их смертью вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания;

субъекты страхования — застрахованный, страхователь, страховщик;

физическое лицо, подлежащее обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в соответствии с положениями пункта 1 статьи 5 настоящего Федерального закона;

физическое лицо, получившее повреждение здоровья вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, подтвержденное в установленном порядке и повлекшее утрату профессиональной трудоспособности;

страхователь — юридическое лицо любой организационно-правовой формы (в том числе иностранная организация, осуществляющая свою деятельность на территории Российской Федерации и нанимающая граждан Российской Федерации) либо физическое лицо, нанимающее лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в соответствии с пунктом 1 статьи 5 настоящего Федерального закона;

страховщик — Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации;

(в ред. Федерального закона от 14.07.2022 N 237-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

страховой случай — подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья или смерти застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию;

(в ред. Федерального закона от 29.12.2015 N 394-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

несчастный случай на производстве — событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных настоящим Федеральным законом случаях как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть;

(в ред. Федерального закона от 08.12.2010 N 348-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

профессиональное заболевание — хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности и (или) его смерть;

(в ред. Федерального закона от 29.12.2015 N 394-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

страховой взнос — обязательный платеж по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, который страхователь обязан внести страховщику, рассчитанный исходя из страхового тарифа, скидки (надбавки) к страховому тарифу, если иное не установлено настоящим Федеральным законом;

(в ред. Федерального закона от 25.02.2022 N 18-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

страховой тариф — ставка страхового взноса, исчисленная исходя из сумм выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу застрахованных по трудовым договорам и гражданско-правовым договорам и включаемых в базу для начисления страховых взносов в соответствии со статьей 20.1 настоящего Федерального закона;

(в ред. Федерального закона от 08.12.2010 N 348-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

обеспечение по страхованию — страховое возмещение вреда, причиненного в результате наступления страхового случая жизни и здоровью застрахованного, в виде денежных сумм, выплачиваемых либо компенсируемых страховщиком застрахованному или лицам, имеющим на это право в соответствии с настоящим Федеральным законом;

профессиональный риск — вероятность повреждения (утраты) здоровья или смерти застрахованного, связанная с исполнением им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных настоящим Федеральным законом случаях;

(в ред. Федерального закона от 08.12.2010 N 348-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

класс профессионального риска — уровень производственного травматизма, профессиональной заболеваемости и расходов на обеспечение по страхованию, сложившийся по видам экономической деятельности страхователей;

(в ред. Федерального закона от 01.12.2004 N 152-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

профессиональная трудоспособность — способность человека к выполнению работы определенной квалификации, объема и качества;

степень утраты профессиональной трудоспособности — выраженное в процентах стойкое снижение способности застрахованного осуществлять профессиональную деятельность до наступления страхового случая;

заработок застрахованного — все виды выплат и иных вознаграждений (как по основному месту работы, так и по совместительству), начисленных в пользу застрахованного в рамках трудовых отношений и гражданско-правовых договоров, предметом которых являются выполнение работ и (или) оказание услуг, договора авторского заказа, если в соответствии с указанными договорами заказчик обязан уплачивать страховщику страховые взносы, и включаемых в базу для начисления страховых взносов в соответствии со статьей 20.1 настоящего Федерального закона.

(абзац введен Федеральным законом от 08.12.2010 N 348-ФЗ; в ред. Федерального закона от 29.12.2015 N 394-ФЗ)

О классификации и формах несчастных случаев

Несчастный случай может произойти в любом месте и в любое время: на рабочем месте, в обеденный перерыв, по дороге на работу или с работы домой, в командировке, в период между вахтами. Созданные работодателями комиссии, как правило, верно определяют, является ли несчастный случай (НС) связанным с производством. А вот органы ФСС нередко отказываются признать НС страховым. В каких ситуациях работодателю целесообразно доказывать незаконность действий представителей ФСС? Разберемся с этим.

Общие правила.

Практика свидетельствует, что органы ФСС, принимая решения не в пользу работодателей и работников (об отказе в признании НС страховым), часто указывают на несоблюдение положений Трудового кодекса. Например, в соответствии со ст. 214 ТК РФ работник обязан соблюдать требования охраны труда и немедленно извещать своего непосредственного или вышестоящего руководителя о каждом НС, происшедшем на производстве. Соответственно, представители ФСС ссылаются на нарушение пострадавшим требований техники безопасности либо на несвоевременность сообщения о НС и обращения за медицинской помощью.

Другой повод для отказа – причиной НС является общее заболевание либо то, что работник находился в состоянии алкогольного опьянения (см. ст. 229.2 ТК РФ).

Еще один вариант – НС произошел в нерабочее время (например, в столовой во время обеденного перерыва).

Между тем в ст. 229.2 ТК РФ прямо указано, что несчастный случай на производстве является страховым случаем, если он произошел с застрахованным или иным лицом, подлежащим обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Иными словами, для признания НС страховым достаточно одновременного наличия следующих условий:

комиссия признала НС происшедшим на производстве;

пострадавший является застрахованным или лицом, подлежащим обязательному социальному страхованию от НС и ПЗ.

Чтобы отстоять свои права, работодателям важно знать нормы ТК РФ, Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях (далее – Положение), а также позиции ВС РФ и ВАС.

В частности, согласно п. 8 Постановления Пленума ВС РФ № 2 при исполнении работниками их трудовых обязанностей НС может быть квалифицирован в качестве связанного с производством несмотря на то, что в причинении вреда работнику виновно исключительно третье лицо, не являющееся работодателем этого работника.

Далее в п. 9 данного документа отмечено, что для правильной квалификации события, в результате которого причинен вред жизни или здоровью пострадавшего, необходимо в каждом случае исследовать следующие юридически значимые обстоятельства:

относится ли пострадавший к лицам, участвующим в производственной деятельности работодателя;

указано ли происшедшее событие в перечне событий, квалифицируемых в качестве НС;

соответствуют ли обстоятельства (время, место и другие), сопутствующие происшедшему событию, обстоятельствам, указанным в ч. 3 ст. 227 ТК РФ;

произошел ли НС на производстве с лицом, подлежащим обязательному социальному страхованию от НС и ПЗ (ст. 5 Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ);

имели ли место обстоятельства, при наличии которых НС могут квалифицироваться как не связанные с производством (исчерпывающий перечень таких обстоятельств содержится в ч. 6 ст. 229.2 ТК РФ), и иные обстоятельства.

Вопрос об установлении причинно-следственной связи между получением увечья либо иным повреждением здоровья или заболеванием и употреблением алкоголя (наркотических, психотропных и других веществ) подлежит разрешению судом исходя из конкретных обстоятельств каждого дела и имеющихся по нему доказательств. НС может квалифицироваться как не связанный с производством, если по заключению медицинской организации единственной причиной смерти или повреждения здоровья явилось алкогольное, наркотическое либо иное токсическое опьянение (отравление) пострадавшего (п. 10 Постановления Пленума ВС РФ № 2).

Обратите внимание:

Для квалификации НС на производстве как страхового имеет значение лишь то, что событие, в результате которого застрахованный получил повреждение здоровья, произошло в рабочее время и в связи с выполнением застрахованным действий, обусловленных трудовыми отношениями с работо­дателем либо совершаемых в его интересах. Установление иных обстоятельств для признания НС на производстве страховым законодательством РФ не предусмотрено (Постановление Президиума ВАС РФ от 28.12.2010 № 11775/10).

В этом же документе указано, что такое толкование правовых норм является общеобязательным и подлежит применению при рассмотрении арбитражными судами аналогичных дел.

Далее перейдем к практическим ситуациям, разрешенным судами исходя из вышеупомянутых норм ТК РФ и Положения и с учетом правовых позиций ВС РФ и ВАС.

Служебные командировки.

По дороге в аэропорт такси попало в ДТП

Фонд признал НС нестраховым в связи с тем, что работники ехали на такси, а не на транспорте работодателя.

Арбитры указали на незаконность решения фонда. При этом в Постановлении Девятого арбитражного апелляционного суда от 16.05.2018 № 09АП-18559/2018 по делу № А40-213661/17 отмечено следующее:

событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при следовании к месту служебной командировки и обратно, также может быть отнесено к несчастным случаям на производстве;

тот факт, что вред причинен третьим лицом, не являющимся работодателем пострадавшего, не означает, что НС является не связанным с производством;

для квалификации НС на производстве как страхового имеет значение лишь то, что событие, в результате которого застрахованный получил повреждение здоровья, произошло в рабочее время и в связи с выполнением застрахованным действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем либо совершаемых в его интересах;

установление иных обстоятельств (в том числе принадлежности транспорта, при использовании которого произошел НС) для признания такого случая страховым законодательством не предусмотрено;

обстоятельства, поименованные в ч. 6 ст. 229.2 ТК РФ, при которых данный НС мог бы квалифицироваться как не связанный с производством, отсутствовали;

комиссия по расследованию НС, созданная работодателем, классифицировала произошедшее как групповой тяжелый НС на производстве.

Падение на перроне из-за гололеда

Обстоятельства несчастного случая. Работник поскользнулся, выйдя на платформу из вагона поезда. В больницу пострадавшего доставил сын на личном автомобиле.

Позиция ФСС. Работник вернулся из командировки, вокзал находится в черте города, работодатель транспорт для доставки работника с вокзала не предоставлял, значит, полученная работником травма не связана с исполнением им трудовых обязанностей.

Мнение суда. Полученная травма связана с исполнением работником своих трудовых обязанностей, событие произошло в рабочий день в момент возвращения сотрудника из служебной командировки. Не важно то, что травма получена после прибытия поезда, а также что имело место нарушение инструкции по охране труда, которой предусмотрено: работник, выполнявший свои обязанности за пределами здания, при движении пешком обязан ходить только при условии безопасности перехода (Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 20.09.2013 № 09АП-23651/2013 по делу № А40-12523/2013, оставленное без изменения Постановлением ФАС МО от 23.01.2014 № Ф05-16482/2013).

Гололед, падение во дворе БЦ по дороге на работу

НС (падение в результате гололеда) произошел при следовании сотрудника на работу по территории внутреннего двора бизнес-центра, где работодатель арендует офисные помещения, в одном из которых находится фактическое рабочее место потерпевшего.

По заключению органа ФСС, случай не является страховым, поскольку произошел не при исполнении работником своих трудовых обязанностей и не на территории работодателя.

Судьи решили, что оснований для признания НС нестраховым не имелось (Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 22.06.2018 № 09АП-24821/2018 по делу № А40-179007/17).

Вахтовый метод организации работ.

Падение по дороге на завтрак в столовую

Перед выходом на работу в первую смену сотрудник направился на завтрак в столовую, расположенную на территории вахтового жилого городка, споткнулся, упал и получил травму.

Орган ФСС и суды двух инстанций (!) решили, что НС произошел на территории вахтового городка в нерабочее время. При этом было отмечено, что организация питания является исполнением обязанности работодателя в интересах работника (обусловлена трудовым договором и положением о вахтовом методе работы) и не может расцениваться как исполнение трудовых обязанностей самим работником. Травма получена до выхода на смену, то есть пострадавший не исполнял свои трудовые обязанности и не действовал в интересах работодателя.

АС МО (см. Постановление от 19.04.2018 № Ф05-4161/2018 по делу № А40-159574/2017) указал, что нижестоящие суды не приняли во внимание особенности трудовых отношений при вахтовом методе и разъяснения Президиума ВАС, содержащиеся в Постановлении от 05.11.2013 № 8775/13.

Согласно ст. 299 ТК РФ вахтой считается общий период, включающий время выполнения работ на объекте и время междусменного отдыха.

Специфика работ вахтовым методом обусловливает наличие строгих правил поведения на объекте производства работ как во время выполнения работником своих трудовых обязанностей, так и во время междусменного отдыха. Даже в период междусменного отдыха в вахтовом поселке работник значительно ограничен в выборе видов деятельности, которые он может осуществлять по своему усмотрению. Следовательно, само нахождение работника в вахтовом поселке в период междусменного отдыха прямо предусмотрено его трудовым договором с обществом и является исполнением им иных трудовых обязанностей, обусловленных трудовым договором.

Поэтому не случайно ст. 227 ТК РФ определено, что расследованию в установленном порядке в качестве несчастных случаев на производстве подлежат несчастные случаи, происшедшие при работе вахтовым методом во время междусменного отдыха.

В результате дело было направлено в суд первой инстанции для повторного рассмотрения. Решением Арбитражного суда
г. Москвы от 13.08.2018 отказ органа ФСС признан незаконным.

Травма в обеденный перерыв

По тем же основаниям в качестве страхового квалифицирован НС, произошедший с вахтовиком во время обеденного перерыва (постановления Девятого арбитражного апелляционного суда от 22.11.2017 № 09АП-55632/2017 по делу № А40-115806/17 и от 12.12.2017 № 09АП-59854/2017 по делу № А40-150924/2017).

Упал ночью, день отработал, травма зафиксирована через месяц

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 28.11.2017 № 09АП-49933/2017 по делу № А40-91797/17 интересно следующими обстоятельствами. Вахтовик, отработав дневную смену без происшествий и травм, ушел в вахтовый городок отдыхать. Поздно вечером, выходя из туалета, расположенного на территории вахтового городка в отдельно стоящем вагоне, поскользнулся на ступенях лестницы и упал на спину. Самостоятельно поднявшись, он ушел в жилой вагон-дом спать, а утром, так как боль в спине не беспокоила, работник вышел на работу в дневную смену и отработал ее. В фельдшерский пункт вахтового городка с жалобой на боль в спине он обратился лишь на следующий день, был направлен в районную больницу, позвонил своему непосредственному руководителю и сообщил, что на работу выйти не сможет.

В результате обследования в районной больнице травмы не были выявлены, был открыт больничный лист с причиной нетрудоспособности «заболевание» и диагнозом «остеохондроз».

Через месяц на очередном рентгене был выявлен компрессионный перелом тела позвонка.

Заявление на проведение расследования данного случая пострадавший написал спустя более чем месяц с момента падения.

Орган ФСС отказался признать НС страховым, сославшись на недоказанность того, что перелом связан с падением на территории вахтового городка.

Арбитры согласились с тем, что происшедшее является НС на производстве, а поскольку работник – застрахованное лицо, НС следует квалифицировать в качестве страхового.

Обратите внимание:

Отклоняя доводы органа ФСС о несвоевременности обращения за медпомощью и невозможности установить связь полученного повреждения здоровья с НС, суды отмечают (см., в частности, Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 01.12.2015 № 09АП-49893/2015 по делу № А40-39478/15): событие, в результате которого застрахованный получил повреждение здоровья, произошло в рабочее время и в связи с выполнением застрахованным действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем либо совершаемых в его интересах. Установление иных обстоятельств для признания такого случая страховым законодательством РФ не предусмотрено (Постановление Президиума ВАС РФ № 11775/10).

В справке о ДТП не указаны пострадавшие лица.

Во время движения автомобиль опрокинулся в кювет, пострадал водитель. Признав НС нестраховым, орган ФСС сослался на следующие причины:

в справке о ДТП не указаны пострадавшие лица, что не позволяет установить связь между повреждением здоровья и НС на производстве;

не совпадают даты в справке о ДТП и листке нетрудоспособности.

Рассмотрев спор, АС МО в Постановлении от 18.01.2018 № Ф05-18649/2017 по делу № А40-83276/2017 отметил: наряду со справкой о ДТП, в которой могут указываться пострадавшие лица, в адрес фонда были направлены акт по форме Н-1, протокол опроса и объяснения пострадавшего, медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья и степени их тяжести, из которых следует, что повреждения были получены в результате ДТП.

Временные разрывы, связанные с обследованием пострадавшего лица, вызваны значительным удалением друг от друга места, где произошло ДТП, вахтового поселка и городской больницы. Несчастный случай произошел на территории Республики Саха (Якутия) при строительстве трубопровода, где не всегда имеются полноценные автомобильные дороги, а объекты находятся на большом расстоянии.

Совокупность представленных документов подтверждает, что происшествие является страховым НС на производстве.

О ссылках ФСС на общие заболевания.

Сотрудница во время работы за ЭВМ почувствовала головокружение и упала со стула, получив перелом.

Созданная работодателем комиссия по расследованию НС сделала выводы на основании:

протоколов опроса потерпевшей и сотрудников-очевидцев, а также осмотра места происшествия;

листков нетрудоспособности, медицинского заключения, справки о заключительном диагнозе.

Комиссия признала случившееся несчастным случаем на производстве.

Специалисты ФСС указали, что травма получена по причине головокружения вследствие повышения артериального давления, то есть в результате общего заболевания, в связи с чем данный случай не может быть признан страховым. Кроме того, в выписном эпикризе установлено наличие у сотрудницы заболевания «гипертония», листок трудоспособности выдан не травматологом, а другим врачом.

Арбитры исходили из обязанности установить следующие обстоятельства:

являлась ли пострадавшая застрахованным лицом;

исполняла ли она во время спорного события обязанности по трудовому договору;

получила ли она в результате события повреждение здоровья, повлекшее временную утрату профессиональной трудоспособности.

Судьи приняли во внимание разъяснения, изложенные в Письме Роструда от 10.11.2005 № 3855-ТЗ: если работник получил травму в результате телесного повреждения, полученного вследствие внезапного ухудшения его здоровья во время приступа эпилепсии (например, при падении на ровной поверхности или при разности уровней высот, от контактных ударов при столкновении с движущимися и неподвижными предметами, деталями и машинами во время приступа и т. п.), то данный несчастный случай должен быть квалифицирован как связанный с производством и оформлен актом Н-1 независимо от совокупности установленных комиссией причин несчастного случая. Акт по форме Н-1 не оформляется только в случаях, если единственной причиной смерти работника явилось общее заболевание, подтвержденное в установленном порядке учреждением здравоохранения.

В итоге арбитры встали на сторону организации, признав НС страховым (Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 26.05.2014 № 09АП-15440/2014-ГК по делу № А40-154177/2013, оставленное без изменения Постановлением ФАС МО от 04.08.2014 № Ф05-8034/2014).

Ссылка на наличие общего заболевания не помогла ФСС и в деле № А40-39479/15. Арбитры признали НС на производстве страховым (Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 30.09.2015 № 09АП-40520/2015).

В другом деле орган ФСС ссылался на два обстоятельства: причина травмы – общее заболевание, время получения травмы – обеденный перерыв, то есть не при исполнении трудовых обязанностей. Оба довода арбитры отклонили как необоснованные (Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 27.05.2014 № 09АП-14418/2014-АК по делу № А40-17224/2014, оставленное в силе Постановлением ФАС МО от 31.07.2014 № Ф05-8289/2014).

Алкогольное опьянение как повод для квалификации НС в качестве страхового.

Работника обнаружили утром, перед началом смены, в бытовом городке, расположенном на территории стройплощадки. Пострадавший сидел возле лестницы, ведущей со второго яруса бытовок, в нерабочей одежде, с внешними признаками телесных повреждений (травма головы и следы крови).

Прибывшая на вызов скорая медицинская помощь доставила его в больницу, где он через неделю скончался.

Согласно справке о смерти причиной смерти являются травматический отек головного мозга, очаговая травма головного мозга, падение на производстве. В момент прибытия в больницу работник находился в средней степени алкогольного опьянения.

Может ли такой случай квалифицироваться как связанный с производством страховой НС? Ответ на этот вопрос дан в Апелляционном определении Санкт-Петербургского городского суда от 17.01.2018 № 33-499/2018. В данном случае в суд обратился орган ФСС, который потребовал признать недействительным акт по форме Н-1.

  • нарушение работником трудового распорядка и дисциплины труда, выразившееся в нахождении погибшего в состоянии алкогольного опьянения;

  • неудовлетворительная организация работ, а именно недостаточный контроль за работником, находившемся на производственной территории в состоянии алкогольного опьянения, плохая организация работ и руководство ими должностными лицами, не прошедшими обучение и проверку знаний по охране труда.

ФСС заявил, что наличие трудовых отношений между работником и работодателем само по себе не имеет решающего значения при квалификации НС и не определяет его связь с производством. Необходимым условием для квалификации НС как связанного с производством является наличие причинно-следственной связи полученного повреждения здоровья с условиями производственной деятельности, а также вредными и опасными производственными факторами. Материалами расследования подтверждается, что алкогольное опьянение не содействовало, а явилось единственной причиной НС. Повреждения здоровья возникли не в связи с выполнением трудовых обязанностей.

Судебная коллегия отказала ФСС в удовлетворении требования, обосновав свою позицию таким образом. Согласно акту по форме Н-1 лицами, допустившими нарушение требований охраны труда, признаны:

З. – старший производитель работ, не обеспечивший достаточный контроль за соблюдением пострадавшим правил внутреннего трудового распорядка, тем самым не выполнивший требования своей должностной инструкции;

Б. – директор по строительству, не обеспечивший своевременное прохождение обучения по охране труда работников ООО, тем самым не выполнивший обязанности, возложенные ст. 212 ТК РФ.

В случае надлежащего исполнения старшим производителем работ З. требований своей должностной инструкции пострадавший не был бы допущен до исполнения трудовых обязанностей и, следовательно, не смог бы получить травму, повлекшую впоследствии смерть. В связи с этим спорное событие следует квалифицировать как НС, связанный с производством.

Некоторые выводы.

Практика подтверждает, что для признания происшествия связанным с производством страховым НС необходимо, чтобы повреждение здоровья было получено в рабочее время и в связи с выполнением застрахованным лицом действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем либо совершаемых в его интересах. Никакие другие обстоятельства (место получения травмы, принадлежность транспортного средства, дата обращения за медицинской помощью и т. д.) не могут влиять:

на выводы созданной работодателем комиссии по расследованию НС;

на решение органа ФСС.

Наличие у пострадавшего общего заболевания или алкогольного опьянения не является достаточным условием для квалификации НС в качестве не связанного с производством и нестрахового.

Как застраховать жизнь и здоровье от несчастных случаев

Как застраховать жизнь и здоровье от несчастных случаев

Мы все стараемся верить в лучшее и надеемся, что неприятности обойдут нас стороной. Но если происходит что-то из ряда вон выходящее, хватаемся за голову и срочно пытаемся найти выход. Именно поэтому вовремя застраховаться от несчастного случая – это вопрос собственного спокойствия и финансовой грамотности. Разбираемся, как работает такой полис и какие риски он может покрыть.

Кому нужна страховка от несчастных случаев

Страхование от несчастных случаев — лучший способ защитить себя от непредвиденных расходов при временной нетрудоспособности. Речь, разумеется, идет не об обычных болезнях, а о каких-то разовых и неожиданных происшествиях: травмах, авариях, отравлениях и т. п. Особенно полезна такая страховка всем, кто выплачивает кредит: если с человеком что-то случится и он временно останется без постоянного дохода, выплаты могут стать тяжелым финансовым бременем для семьи. И даже когда больничный полностью оплачивается на работе, страховая компенсация не будет лишней.

Что в себя включает страхование жизни и здоровья от несчастных случаев

Страхование жизни и здоровья от несчастного случая спасает в случае:

  • получения травмы с последующей временной нетрудоспособностью
  • получения инвалидности
  • госпитализации
  • смерти

Обратите внимание! Некоторые страховки от несчастных случаев также могут включать такой риск, как впервые выявленное опасное заболевание (например, онкологическое). Но здесь важно помнить, что оно должно быть именно впервые диагностировано в период действия полиса. Если выяснится, что оно было и раньше и страхователь о нем знал, но не уведомил страховую компанию, в выплате, скорее всего, будет отказано.

Как действует страхование от несчастного случая

Полис страхования от несчастных случаев позволяет получить денежную компенсацию, если с застрахованным что-то происходит. Чаще всего компенсация выплачивается в виде пособия по временной нетрудоспособности (фиксированный процент от страховой суммы перечисляется клиенту ежедневно). Если наступила инвалидность, то сумма компенсации зависит от группы: за первую группу страховая может выплатить до 100% страховой суммы, за вторую — до 75%, за третью — до 50%. При этом при наступлении инвалидности выплата перечисляется единовременно. При заключении договора страхования страховщик обязательно предоставляет таблицу, в которой перечислены все условия получения компенсаций.

Разновидности и формы

Страхование от несчастных случаев бывает обязательным и добровольным. Обязательно страхуются от несчастного случая представители опасных профессий, военнослужащие, спасатели и т. д. Обеспечивает обязательное страхование от несчастных случаев российский фонд социального страхования — компенсации застрахованным выплачиваются из него.

Добровольное страхование от несчастного случая — это страховой продукт, который настраивается под потребности страхователя. Можно выбрать нужный набор рисков (например, застраховаться от происшествий во время занятий спортом), срок действия полиса (на год или, например, только на период отпуска). Также можно выбрать период страхования: чаще всего полис оформляется на год, но можно застраховаться, скажем, на период конкретной поездки.

Полис от несчастного случая может быть индивидуальным или групповым. Индивидуальный полис страхователь оформляет на себя или на другого конкретного человека. Групповой полис можно приобрести на семью. Также групповой полис может оформить работодатель для всех сотрудников. В случае, если полис оформляется на семью, можно сэкономить на стоимости страхования из расчета на каждого застрахованного. Когда же такой вид страхования выбирает работодатель, он чаще всего получает налоговые преференции. Также организации не приходится выплачивать сотруднику компенсацию при наступлении страхового случая — это делает страховая компания.

Как доказать наступление страхового случая

При наступлении страхового случая в первую очередь нужно получить необходимую медицинскую помощь. После этого нужно уведомить страховщика о произошедшем и собрать все документы: справки из больницы, протоколы ДТП, справки от работодателя, если происшествие случилось на предприятии, и т. д. Также для регистрации заявления понадобится паспорт и оригинал полиса.

В договоре страхования от несчастного случая может быть указан выгодоприобретатель. Если он есть и несчастный случай закончился смертью застрахованного, то страховую выплату получает выгодоприобретатель. Если он не указан, то компенсацию получат наследники страхователя.

Средний срок рассмотрения заявления — до 60 дней. Если в компенсации отказано и страхователь считает, что это неправомерно, можно обратиться с жалобой к финансовому уполномоченному.

Как выбрать страховку от несчастных случаев и что влияет на цену

Страхование от несчастных случаев предлагает большинство страховых компаний. При выборе страховки учитывается набор покрываемых рисков и стоимость полиса. Как правило, страховка, которая покрывает только риск смерти застрахованного, стоит дешевле, чем полис с расширенным набором страховых рисков. Стандартное правило: чем больше рисков покрывает полис и чем больше срок его действия, тем дороже он стоит.

Также на стоимость полиса могут влиять такие факторы, как:

  • место работы (тем, кто работает на опасном производстве, за полис придется заплатить больше)
  • занятия спортом (чем активнее страхователь, тем дороже полис)
  • состояние здоровья (наличие хронических заболеваний повышает стоимость)
  • пол (мужчинам старше 40 лет часто приходится платить за полис больше)
  • возраст (чем старше застрахованный, тем дороже страховка)

«Если полис кажется вам слишком дорогим (например, вы включили в него слишком много рисков), всегда можно договориться со страховой компанией об оплате в рассрочку, например, платить раз в месяц, квартал или полгода. Это никак не скажется на потенциальной компенсации — если наступит страховой случай, СК выплатит ее полностью, как прописано в договоре», — комментирует product owner страховых продуктов Банки.ру Юлия Корнеева.

В каком случае в компенсации по страховке могут отказать

Причины отказа в страховой компенсации стандартны для большинства страховых компаний. Они обязательно прописываются в правилах страхования и страховом договоре. Сюда относятся умышленное нанесение себе травм и увечий, состояние алкогольного или наркотического опьянения, обострение ранее имевшихся хронических заболеваний, ситуации, когда был нарушен закон.

Также при подаче заявления на получение компенсации важно соблюдать сроки. Они прописаны в договоре страхования (обычно до 30 дней). При нарушении сроков в компенсации также могут отказать. Исключением может стать судебный процесс. Если произошел несчастный случай и идет судебное разбирательство, компенсация выплачивается только после вынесения решения суда.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *