Что относится к первичной медицинской документации
К первичной медицинской документации относятся: карта амбулаторного больного (форма № 025/у), карта больного дневного стационара (форма № 003–2/у-88), карта стационарного больного (история болезни, форма № 003/у) и др. В работе используются документы установленного образца, к примеру учетная форма № 0/25-у, утвержденная приказом Минздрава России № 834н 15.12.2014.
Выписки, справки и прочие заключения, выдаваемые на основании первичной документации, относятся к разряду вторичных.
Требования, предъявляемые к содержанию медицинской карты
Медицинские документы должны:
- заполняться на момент осмотра пациента. Все записи нужно вести в хронологическом порядке. В них должны присутствовать сведения об изменении состояния пациента на фоне проводимого лечения. Это позволяет составить корректную картину развития того или иного патологического состояния;
- содержать пометку о дате и времени, когда был произведен осмотр пациента или осуществлено медицинское вмешательство. При этом необходимо, чтобы имелись подпись медицинского работника, выполнившего указанные манипуляции, а также информированное добровольное согласие (ИДС) пациента на медицинское вмешательство;
- содержать термины, которые будут понятны пациенту при оформлении назначений и рекомендаций;
- содержать подпись и дату под записями, которые были сделаны дополнительно, а также под любыми внесенными изменениями и исправлениями;
- содержать понятный текст, то есть нельзя допускать сокращений вида «ЖП не П» («желчный пузырь не пальпируется»).
Особое внимание нужно уделять записям в медицинских документах экстренных больных, а также диагностически сложных пациентов в той части, где необходимо четко отражать изменения в состоянии здоровья пациента в период наблюдения.
Какие ошибки встречаются чаще всего
Наиболее часто выявляемые дефекты при заполнении документации:
- неполное заполнение паспортной части (например, отсутствие фамилии, возраста или места работы);
- отсутствие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (нарушение ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»);
- отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, а также о проведенном ранее лечении;
- отсутствие данных об аллергических реакциях;
- отсутствие отражения изменений в состоянии пациента в динамике на фоне проводимых лечебно-диагностических мероприятий;
- отсутствие обоснований корректировки проводимого лечения, назначения новых препаратов и отмены уже принимаемых пациентом лекарственных средств;
- отсутствие обоснования использования дополнительных методов исследования и описания их результатов;
- небрежное ведение записей и большое число сокращений, присутствие признаков искажения сведений (например, так называемых дописок);
- изложение данных не в хронологическом порядке;
- отсутствие полного клинического диагноза или несоответствие диагноза принятой классификации, отсутствие обоснования диагноза (диагностическое суждение, высказывание врачом доказательств по данному клиническому случаю) или несоответствие указанного диагноза описанной картине заболевания.
Правовая база
Основные нормативные акты, предъявляющие требования к документообороту в сфере охраны здоровья:
- Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»;
- приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) № 230 от 01.12.2010 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»;
- приказ Минздрава России № 203н от 10.05.2017 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;
- приказ Минздрава России № 834н от 15.12.2014 (ред.09.01.2018) «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».
Последствия несоблюдения требований к ведению документации в ЛПУ
Пункт 67 приказа ФФОМС № 230 от 01.12.2010 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» к дефектам оказания медицинской помощи, помимо прочего, относит и «дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации)».
Конечно, имеется существенная разница при экспертной оценке ведения первичной медицинской документации в зависимости от имеющихся дефектов.
Даже такие несущественные дефекты, как неполнота заполнения паспортной части документации, отсутствие указаний на место проживания больного и т.д., в системе ОМС влекут за собой штрафные санкции со стороны страховщика — страховой медицинской организации (письмо ФФОМС России № 3–1354 от 28.06.1994).
В случае, когда грубые дефекты ведения первичной медицинской документации не позволяют оценить качество оказания самой медицинской услуги, что влечет нарушение прав и законных интересов пациента, может наступать уголовная ответственность по ст. 293 «Халатность» УК РФ.
Как подстраховаться от ошибки с трудным пациентом
Медицинскую карту, с точки зрения юристов, можно расценивать как составляющую договора с пациентом, поэтому важно, чтобы после приема пациент ставил свою подпись. Тем самым он подтверждает, что предъявленные им жалобы на приеме записаны верно, что ему проведены определенные манипуляции и т.д. Если речь идет о диагностически сложном пациенте, будет правильно вынести обсуждение вопроса и принятие решения о его ведении на консилиум. Основания для проведения врачебного консилиума:
- ухудшение состояния здоровья пациента;
- тяжелое состояние пациента;
- сложные случаи заболевания;
- затяжное течение заболевания;
- необходимость определения прогноза течения заболевания;
- необходимость перевода пациента с учетом тяжести состояния в другую организацию для продолжения оказания медицинской помощи;
- неэффективность проводимого лечения;
- отказ пациента от оказания медицинской помощи;
- перевод пациента для оказания паллиативной медицинской помощи;
- разрешение конфликтных ситуаций между врачом и пациентом (или его законным представителем), возникших в процессе оказания медицинской помощи;
- нарушение пациентом больничного режима
Кто отвечает за пропавшие медицинские карты
За ведение (оформление) медицинской карты отвечает врач, который заполняет данную документацию. Следовательно, на период курации пациента за сохранность карты несет ответственность именно он. Однако вопросы, которые возникают по организации хранения документации в медицинском учреждении (регистратура, архив), решает главный врач. Очень важно иметь разработанный алгоритм действий медицинского персонала, утвержденный внутренним приказом, в случае выявления факта утраты (потери) медицинской карты.
Как долго следует хранить медицинские карты
Согласно закону срок хранения медицинских карт составляет 25 лет (письмо Минздрава России № 13–2/1538 от 07.12.2015 «О сроках хранения медицинской документации»). На протяжении этого времени суд может затребовать карту, если будет рассматриваться дело по поводу претензий к лечебному учреждению со стороны больного или его родственников. Поэтому руководство медицинского учреждения обеспечивает архивное хранение медицинских карт. Электронные карты могут лишь дублировать бумажные, но не заменять их.
КОНСПЕКТ
В настоящее время значительно усложнилась система здравоохранения на различных ее уровнях, что связано с внедрением медицинского страхования, разделением ее на государственную, муниципальную и частную.
Изменилось финансирование, планирование, управление здравоохранением и взаимодействие с другими службами и отраслями экономики страны.
Значительно возросло количество фискальных органов, а, следовательно, и контроль за деятельностью учреждений практического здравоохранения. Все активней рыночные отношения внедряются в деятельность одной из самых крупных отраслей экономики страны – здравоохранение.
Все перечисленное повлекло за собой не только усложнение и расширение партнерских отношений, но и заметно увеличило документооборот в ЛПУ.
Делопроизводство — это система составления бумаг, их регистрации, хранения, контроля над исполнением
Правильное делопроизводство должно точно фиксировать как все операции учреждения, так и все моменты его связей с внешним миром. Бумага должна совершать свой круговорот с максимальной скоростью и с минимальной затратой труда и времени. Хранение бумаг должно быть проведено по такой системе, чтобы всякая справка могла быть сделана с наибольшей быстротой. Наконец, елопроизводство должно давать возможность быстрого контроля.
В делопроизводстве учреждений, организаций и предприятий создается большое количество документальных материалов, необходимых для текущей деятельности учреждений и имеющих практическое и историческое значение. Под документальными понимаются материалы, имеющие научное, политическое и практическое значение независимо от времени их происхождения, содержания, оформления, техники и способа воспроизведения.
Документы различают по значимости и характеру. Документы служат подтверждением факта, события, явления. Для обмена информацией между учреждениями служат такие документы, как письма, телеграммы, телефонограммы, факсимильные сообщения, E-mail и др.
Документ — это средство закрепления различным способом на специальном материале информации о событиях, явлениях, объективной действительности и мыслительной деятельности человека.
Документы подразделяют на служебные и личные .
Служебные документы исходят от имени учреждений, организаций, пред-приятий или представляющих должностных лиц.
К личным относятся документы, созданные отдельными гражданами: автобиография, заявление, доверенность, расписка, письма, предложения и др. Такие документы, как паспорт, удостоверение, документы об образовании и др., учреждения выдают гражданам на руки.
Служебные документы подразделяют на следующие группы:
Организационно-распорядительная документация (ОРД). Этот вид до-кументации занимает особое место в управленческой деятельности учрежде-ний и предприятий. Еe подразделяют на несколько основных групп:
организационная — положения, уставы, инструкции, правила;
распорядительная — постановления, распоряжения, приказы по организационным вопросам;
справочно-информационная — письма, телеграммы, докладные записки, справки, акты;
о личном составе — приказы о личном составе, личные дела, характеристики и др.
По месту составления. Документы могут быть внутренние и внешние.
Внутренние документы создает само учреждение в процессе документирования своей деятельности. Внешняя документация приходит извне, от других учреждений, организаций, предприятий и от отдельных граждан.
По сложности содержания . В зависимости от содержания документы делят на простые и сложны е. К простым относят документы, отражающие один вопрос, одну тему. В сложных содержание посвящено нескольким вопросам, темам.
По форме . Документы могут быть индивидуальные, составленные по произвольному признаку; типовые , представляющие собой текст-образец; трафаретные , когда часть документа отпечатана заранее (постоянная информация), а часть текста вписывается при его составлении (переменная формация).
По стадиям создания . В зависимости от стадии создания документы делятся на оригиналы и копии .
Оригинал — это документ, созданный в первый раз индивидуальным и, коллективным автором. Копия — это повторное, абсолютно точное воспроизведение оригинала, засвидетельствованного в установленном порядке.
Документ состоит из отдельных информационных элементов – реквизитов, обеспечивающих ему юридическую силу.
При оформлении документов в ЛПУ используются следующие реквизиты:
основной государственный регистрационный номер юридического лица
идентификационный номер налогоплательщика /код (ИНН/КПП);
справочные данные об организации;
наименование вида документа;
регистрационный номер документа;
ссылка на регистрационный номер и дату документа (входящего);
гриф ограничения доступа к документу;
гриф утверждения документа;
заголовок к тексту;
отметка о контроле;
отметка о наличии приложения;
гриф согласования документа;
визы согласования документа;
отметка о заверении копии;
отметка об исполнителе;
отметка об исполнении документа и направлении его в дело;
отметка о поступлении документа в организацию;
Служба делопроизводства строится в зависимости от принятой в учреждении формы организации — централизованной, децентрализованной или смешанной. При централизованной форме все операции по обработке документов сосредоточиваются в одном месте — в канцелярии или у секретаря учреждения. При децентрализованной форме делопроизводственные операции рассредоточиваются по структурным подразделениям. При смешанной форме часть операций централизуется, а часть операций децентрализуется.
Главный принцип правильной организации документооборота— оперативное прохождение документов по наиболее короткому пути, с минимальными затратами времени и труда на их обработку.
Все входящие (поступающие), исходящие (отправляемые) и внутренние документы находятся на учете в учреждении. Количество входящих, исходящих и внутренних документов, прошедших за определенный период времени, составляет объем документооборота.
ОРГАНИЗАЦИЯ КОНТРОЛЯ ИСПОЛНЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ
Целью контроля является обеспечение своевременного и качественного исполнения поручений, зафиксированных в документах. Контролю подлежат наиболее важные входящие, исходящие и внутренние документы.
Сроки исполнения документов.
Сроки исполнения документов могут быть типовыми и индивидуальными.
Типовые сроки исполнения установлены на основании актов вышестоящих органов государственной власти Российской Федерации и субъекта РФ, а также центральных отраслевых органов управления.
Индивидуальные сроки устанавливаются руководителями.
ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К РАБОТЕ С ДОКУМЕНТАМИ В ЛПУ
Работники больницы несут персональную ответственность за сохранность находящихся у них документов и неразглашение содержащейся в них служебной информации.
Ответственность за организацию и состояние документационного обеспечения в структурных подразделениях больницы возлагается на их руководителей.
Работать с документами вне служебных помещений запрещается.
Перед уходом в отпуск, выездом в командировку сотрудник ЛПУ обязан передать находящиеся у него на исполнении документы лицу, исполняющему его обязанности.
При расторжении трудового договора сотрудник обязан сдать все числящиеся за ним документы руководителю структурного подразделения.
В случае утраты документа или разглашения сотрудником сведений, содержащихся в документе для служебного пользования, руководитель службы (структурного подразделения) обязан провести служебное расследование и о его результатах проинформировать главного врача или лица, ис-полняющего его обязанности.
Ведение делопроизводства в ЛПУ осуществляется на русском языке. При использовании русского языка не допускается использование слов и выражений, не соответствующих нормам современного русского языка, за исключением слов, не имеющих общеупотребительных аналогов в русском языке.
Правила и порядок работы с документами, содержащими сведения, отнесенные к государственной тайне, с обращениями граждан организация контроля за исполнением документов устанавливаются специальными инструкциями, правовыми актами и положениями.
Медицинская документация — это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий, имеющие медицинское, научное, финансовое и юридическое значение
Медицинская документация бывает первичной и вторичной . Первичная медицинская документация ─ это список форм и бланков, которые заполняют работники при оказании услуг. Вторичная ─ это сопутствующие, дополнительные документы.
Медицинская документация и судебные риски
Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных и других мероприятий. Она позволяет контролировать выполнение лечебно-диагностических мероприятий, обобщить их и оценить качество оказанной медицинской помощи.
Судебная практика последнего десятилетия идет по пути удовлетворения исков пациентов в случае выявления дефектов ведения их медицинской документации. Такая тенденция правоприменительной практики складывается в силу закона, поскольку любой обязанности медорганизации, согласно лицензионным требованиям, предъявляемым к медицинской деятельности, корреспондирует то или иное право пациента.
Базовым нормативным актом, регулирующим правоотношения в сфере охраны здоровья граждан в РФ, является Закон об основах охраны здоровья 1 , ст. 4 которого содержит основные принципы, один из которых – соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья, за нарушение которых медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством (ст. 98).
В частности, ст. 22 Закона установлено право пациента и его законного представителя непосредственно знакомиться с медицинской документацией, получать копии и выписки. Одновременно ст. 79 обязует медицинскую организацию вести меддокументацию в установленном порядке, отражать в ней соблюдение порядков, стандартов и клинических рекомендаций при оказании медпомощи, а также обеспечить ее учет и хранение. Кроме того, ст. 58 Закона предусматривает право гражданина на проведение независимой медицинской экспертизы, которая по категории дел, связанных с оказанием медпомощи, обязательна. Аналогичное право предусмотрено ст. 64 Закона, предоставляющей гражданину возможность проведения экспертизы качества медицинской помощи в целях выявления нарушений при ее оказании.
Подзаконным актом – приказом Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» – установлены критерии качества оказанной медпомощи, которыми руководствуются как надзорные органы, так и экспертные организации, выполняющие экспертизы. Ключевыми критериями являются: надлежащее ведение медицинской документации, заполнение всех разделов медкарты и наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (далее – ИДС). Нарушение требований в этих областях также может свидетельствовать о ненадлежащем качестве оказания медпомощи.
Таким образом, медицинская карта пациента как объект экспертизы должна содержать всю полноту информации для объективной оценки качества медицинской помощи и отвечать предъявляемым к ней требованиям.
Данные обстоятельства позволяют судам и надзорным органам присвоить медицинской документации статус письменного (вещественного) доказательства по любым спорам, вытекающим из некачественно оказанной медпомощи, поскольку медкарта пациента является единственным документом, отражающим весь ход оказания медицинской помощи.
С учетом установленной законом (ст. 1064 и п. 2 ст. 401 ГК РФ) презумпции вины медорганизации в споре с пациентом отсутствие медицинской документации, а также дефекты ее ведения (нечитаемость, неразборчивость, отсутствие информативности первичной меддокументации), препятствующие проведению экспертизы медицинской помощи, расцениваются судами как умаление права гражданина и пациента на качественную медпомощь, поскольку имеет место нарушение базовых прав граждан в сфере охраны здоровья 2 .
В определении Восьмого кассационного суда общей юрисдикции, рассмотревшего спор о взыскании морального вреда, причиненного некачественно оказанной медицинской помощью, дана оценка правовому статусу медицинской документации с позиции суда: «Следует отметить, что медицинская документация является доказательством при разрешении конфликтов между пациентом и врачом, пациентом и медицинской организацией, поскольку в ней аккумулируется информация о состоянии пациента, проведенных лечебно-диагностических мероприятиях. Именно медицинская документация позволяет ознакомиться с выполненными медицинскими вмешательствами, основаниями для их проведения (обоснование клинического диагноза, записи осмотров и консилиумов врачей-специалистов, показания и противопоказания к медицинскому вмешательству и др.), проанализировать процесс оказания медицинской помощи пациенту и соблюдение всех необходимых требований, поэтому за недостатки в оформлении вышеупомянутой медицинской документации, которые не привели к причинению вреда здоровью истца, суды взыскали компенсацию морального вреда в указанной сумме» 3 .
Таким образом, отсутствие недостатков медицинской услуги само по себе не свидетельствует о качественно оказанной медпомощи, поскольку мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права, что следует из положений ст. 5 Закона об основах охраны здоровья.
Вместе с тем на практике большинство врачей считают медкарту пациента «ненужным документом», под различными предлогами избегают ее корректного и полного заполнения в надежде, что судебный спор с пациентом их никогда не коснется. Нередко забывая о датах приема, назначениях и манипуляциях, выполненных пациенту, переписке в мессенджерах, при возникновении конфликта с пациентом они пытаются воспроизвести информацию по памяти, изложить все в «лучшем свете». Однако переоформление медицинских карт и документов к ним с умышленным искажением сведений о клинической картине заболевания и динамике его течения, проведенных диагностических и лечебных мероприятиях расценивается судами и надзорными инстанциями как фальсификация первичной меддокументации.
На протяжении многих лет сохраняется высокий процент выявления дефектов ведения медицинской документации и ее небрежного оформления, что подтверждают регулярно проводимые проверочные мероприятия Росздравнадзора 4 .
По результатам анализа качества медицинской документации, поступающей по запросам следственных органов из подведомственных Департаменту здравоохранения г. Москвы травматологических пунктов, амбулаторных и стационарных учреждений для производства экспертиз, почти в 100% случаев было установлено наличие недостатков оформления и ведения, негативно сказавшихся на полноте, объективности и обоснованности экспертных заключений (информационное письмо Департамента здравоохранения г. Москвы от 18 марта 2014 г. № 40-18-3112/14 «О недостатках оформления и ведения первичной медицинской документации»).
Указанная тенденция прослеживается и на основании анализа дел, рассмотренных судами общей юрисдикции в разных регионах страны. Среди наиболее часто встречающихся дефектов ведения меддокументации можно отметить: отсутствие либо краткость описания анамнеза жизни пациента и анамнеза заболевания, жалоб; отсутствие обоснований клинического диагноза, клинической симптоматики заболевания, результатов исследований и их интерпретации; отсутствие обоснованности проведения медицинского вмешательства; несоответствие выставленного диагноза клинической картине заболевания; несоблюдение установленной формы медкарты и хронологического порядка ведения записей в ней; отсутствие данных обо всех обращениях пациента, информации о врачах, участвующих в оказании медпомощи, либо об участии ординаторов; отсутствие ИДС 5 .
«Красной нитью» сквозь подавляющее большинство судебных дел по искам пациентов проходят выводы суда о недопустимости нарушения клиникой прав пациентов, предусмотренных ст. 20 Закона об основах охраны здоровья (порядка информирования о медицинском вмешательстве), поскольку «правильность выбора пациентом вида услуги обусловлена отсутствием у него специальных познаний в области медицины, соответственно, обязанность доводить до пациента полную и достоверную информацию о характере медицинской услуги и ее возможных негативных последствиях возложена на ответчика в силу ст. 10 Закона о защите прав потребителей, ст. 20 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, так как действия ответчика, оказывающего медицинские услуги с привлечением специалистов, обладающих специальными познаниями в соответствующей области, призваны обеспечить надлежащее информирование пациента об особенностях проводимого медицинского вмешательства с целью достижения последним желаемого результата» (определение Первого КСОЮ от 14 июня 2022 г. № 88-13971/2022).
Анализ правоприменительной практики позволяет заключить, что в подавляющем большинстве случаев ИДС отсутствует либо неинформативно, имеет общие формулировки, не раскрывающие сути медицинского вмешательства и его возможные негативные последствия, что не позволяет пациенту сделать правильный выбор относительно способа лечения и зарождает конфликт, который оборачивается для клиники взысканием денежной компенсации в пользу пациента по результатам судебного спора 6 .
Наряду с негативной тенденцией для клиник в спорах с пациентами дефекты ведения медицинской документации могут послужить основанием привлечения медработников к дисциплинарной ответственности за ненадлежащее выполнение своих обязанностей, поскольку ведение медицинской документации в установленном порядке входит в должностные обязанности любого врача-специалиста (приказ Минздравсоцразвития от 23 июля 2010 г. № 541н, раздел «Квалификационная характеристика по должности “врач-специалист”») 7 .
Таким образом, медицинская документация пациента является, в первую очередь, юридическим документом, который позволяет доказать наличие или отсутствие причинно-следственной связи между оказанной медпомощью и ее неблагоприятными последствиями. В силу этого медицинская документация должна содержать точную и достоверную информацию о проведенном лечении. Стоит отметить, что данная документация, оформленная в лечебном учреждении, характеризует уровень лечебно-диагностической работы и квалификации медперсонала, в связи с чем выступает «лицом» медицинской организации.
На сегодняшний день именно медицинская документация является ключевым аргументом как для судей, так и для надзорных органов, и от того, насколько правильно она составлена, зачастую зависит исход судебного спора пациента либо надзорного органа с медорганизацией.
В заключение добавлю, что осуществление медицинской организацией мероприятий по внутреннему контролю качества лечебно-диагностических мероприятий, анализу системных дефектов оформления меддокументации, их причин и источников позволит повысить качество оказания медпомощи на всех этапах и существенно снизить риск предъявления судебных исков со стороны пациентов и их родственников.
1 Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2 Апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 10 июня 2019 г. по делу № 33-24645/2019.
3 Определение Восьмого КСОЮ от 15 ноября 2022 г. № 88-19772/2022.
4 См., в частности, Доклад руководителя Росздравнадзора «Об итогах работы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения в 2022 году, планах на 2023 год и плановый период».
5 См., в частности, определения судебных коллегий по гражданским делам Четвертого КСОЮ от 26 января 2023 г. по делу № 8Г-32585/2022, Восьмого КСОЮ от 6 декабря 2022 г. по делу № 8Г-23673/2022, Третьего КСОЮ от 4 марта 2020 г. по делу № 8Г-2492/2020.
6 См. Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 27 марта 2018 г. № 5-КГ18-15.
7 Апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Мосгорсуда от 27 февраля 2023 г. по делу № 33-9400/2023.
Требования к медицинским документам в сфере охраны здоровья
Это обусловлено не только требованиями законодательства РФ к документообороту, но и соображениями защиты интересов самой организации и ее работников от необоснованных претензий со стороны пациентов и их представителей. Дело в том, что именно документ является наиболее веским доказательством как в правоохранительных органах, так и суде.
В настоящем материале кратко рассмотрим основные нормативные требования к документообороту в сфере охраны здоровья.
Порядок ведения документации
Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в ст.79 говорит о том, что медицинская организация обязана:
- вести медицинскую документацию в установленном порядке;
- обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.
Порядок организации системы документооборота, а также порядок работы с унифицированными формами медицинской документации в настоящее время утверждает Минздрав РФ (ст. 14 Федерального закуона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).
Унифицированные формы документов также утверждает Минздрав РФ. К наиболее часто используемым в работе документам относятся, например:
- Медицинская карта стационарного больного (форма № 003-1/у);
- Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у);
- Медицинская карта ребенка (форма № 026/у);
- Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025-1/у);
- Журнал записи амбулаторных операций (форма № 069/у);
- Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации (форма № 001/у);
- Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи (форма № 109/у).
Нормативные акты Минздрава РФ установливают также порядок ведения и хранения унифицированных форм документов.
Ниже перечислим нормативные акты, которые регулируют порядок использования в работе наиболее часто употребляемых унифицированных форм документов:
- Приказ Минздрава России от 30.01.2015 № 29н (ред. от 13.07.2015) «О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления»;
- Приказ Минздрава России от 29.04.2015 № 216н «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких противопоказаний» (Зарегистрировано в Минюсте России 09.06.2015 № 37608);
- Приказ Минздрава России от 06.03.2015 № 87н «Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению». К нему прилагается:
«Порядок заполнения учетной формы № 131/у «Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)»,
«Порядк заполнения и сроки представления формы статистической отчетности № 131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения») (Зарегистрировано в Минюсте России 07.04.2015 № 36740)
- Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». К нему прилагается:
- Приказ Минздрава России от 15.02.2013 № 72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации»(Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 № 27964),
- Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1346н «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них» (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 № 27961)
Форма ведения и сроки хранение документации.
Порядок ведения медицинской документации устанавливается законодательством РФ относительно каждой унифицированной формы.
Сроки хранения установлены законодательством РФ также для каждого от вида унифицированной формы документов.
В настоящее время в Письме от 7 декабря 2015 г. № 13-2/1538 Минздрав РФ со ссылкой на нормативные акты предложил для использования в работе перечень наиболее частно используемых унифицированных форм документов с указанием сроков их хранения.
Этот перечень по мысли Минздрава РФ должен использоваться до утверждения актуального перечня документов (со сроками хранения), образующихся в процессе деятельности медицинских организаци.
Перечень, предложенный Минздравом РФ, действителен для всех типов медицинских организаций системы здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь как в амбулаторных, так и стационарных условиях.
Приведем некоторые документы из предложенного перечня с указанием сроков их хранения:
- Медицинская карта стационарного больного (форма № 003-1/у) — срок хранения 25 лет;
- Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у) — срок хранения 25 лет;
- Медицинская карта ребенка (форма № 026/у) — срок хранения 10 лет;
- Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025-1/у) — срок хранения 1 год;
- Журнал записи амбулаторных операций (форма № 069/у) — срок хранения 5 лет;
- Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации (форма № 001/у) — срок хранения 5 года;
- Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи (форма № 109/у) — срок хранения 3 года и пр.
Законодательство РФ устанавливает требования не только к срокам, но и к условиям хранения медицинской документации.
Поэтому, медицинская документация должна храниться не только с учетом требований законодательства РФ об охране здоровья граждан, но и с учетом требований законодательства РФ, которое регулирует обработку персональных данных. Следует учесть, что специальная категория персональных данных требует соблюдения особого порядка хранения и передачи как в бумажном, так и в электронном виде.
Лица, использующие в работе документацию, которая содержит врачебную тайну и специальную категорию персональных данных, как правило подписывают документ о неразглашении этих данных.
Порядок выдачи документации третьим лицам.
Медицинская документация может выдаваться третьим лицам. Порядок выдачи медицинской документации третьим лицам зависит от вида документа, цели его истребования, а также организации или лица, истребующих документ.
Порядок выдачи медицинской документации устанавливается требованиями соответствующего законодательства РФ.
Например, медицинская документация может быть истребована органами, осуществляющими контроль качества и безопасности медицинской деятельности; правоохранительными органами; судом и др.
Документы и информация могут выдаваться третьим лицам как с разрешения так и без разрешения пациента и его законного представителя.
Случаи, в которых допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента или его законного представителя обширны и установлены в ст.13 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.
Пациенту или его законному представителю медицинские документы предоставляются на основании письменного запроса в виде оригиналов, копий и выписок из медицинских документов.
Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п.5 ст. 22 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).
За нарушение требований, установленных для оформления, хранения и выдачи медицинской документации и информации, которая в ней содержится, законодательством РФ установлена административная и уголовная ответственность.