Форму какого журнала медорганизация разрабатывает самостоятельно

Посчитайте стоимость внедрения ЭДО в клинике с учетом необходимого апгрейда МИС, дополнительного технического оснащения для резервирования, оплату ЭЦП сотрудников, время на регистрацию всех этапов и сведений в ЕГИСЗ, обучение сотрудников, утверждение ответственного за ЭДО лица и оплату его дополнительных услуг по обеспечению бесперебойной работы системы, регулярную внешнюю техническую и информационную поддержку.

Моё ЛИЧНОЕ мнение как врача, как владельца клиники, как ГЛАВНОГО врача своей клиники и как эксперта-ЗАЩИТНИКА интересов клиник: переходить на вышеописанных условиях к системе ЭДО в клинике я НЕ СОВЕТУЮ. Минусы пока ЗНАЧИТЕЛЬНО превосходят плюсы.

С уважением,
руководитель «Центра Защиты Врачей»,
доктор Владислав Аносов.

Справочная информация: «Основные формы медицинской учетной документации» (Материал подготовлен специалистами КонсультантПлюс)

Справочная информация содержит самые востребованные и широко применяемые формы медицинской учетной документации, утвержденные федеральными органами государственной власти. Формы медицинской учетной документации, отсутствующие в данном справочном материале, можно найти непосредственно в утвердивших их документах.

Формы медицинской учетной документации, утвержденные нормативными актами СССР, подлежат применению с учетом действующего законодательства РФ.

Методические рекомендации по поэтапному переходу на ведение медицинской документации в форме электронных документов см. в Письме Минздрава России от 10.08.2021 N 18-5/1495.

Форму какого журнала медорганизация разрабатывает самостоятельно

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО »СБЕР А». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Программа разработана совместно с АО »СБЕР А». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 августа 2022 г. № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения»

В соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2021 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2017, № 31, ст. 4791) подпунктом 5.2.199 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3526; 2017, № 52, ст. 8131), приказываю:

учетную форму № 001/у "Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению № 1 к настоящему приказу;

порядок ведения учетной формы № 001/у "Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению № 2 к настоящему приказу;

учетную форму № 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению № 3 к настоящему приказу;

порядок ведения учетной формы № 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению № 4 к настоящему приказу;

учетную форму № 007/у "Лист ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению № 5 к настоящему приказу;

порядок ведения учетной формы № 007/у "Лист ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению № 6 к настоящему приказу;

учетную форму № 008/у "Журнал учета оперативных вмешательств (операций) в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению № 7 к настоящему приказу;

порядок ведения учетной формы № 008/у "Журнал учета оперативных вмешательств (операций) в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению № 8 к настоящему приказу;

учетную форму № 016/у "Сводная ведомость учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению № 9 к настоящему приказу;

порядок ведения учетной формы № 016/у "Сводная ведомость учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению № 10 к настоящему приказу;

учетную форму № 066/у "Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению № 11 к настоящему приказу;

порядок ведения учетной формы № 066/у "Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению № 12 к настоящему приказу.

2. Медицинские организации в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, применяют учетные формы и порядки их ведения, утвержденные настоящим приказом, с 1 марта 2025 г.

3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 марта 2023 г. и действует 6 лет со дня его вступления в силу.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 октября 2022 г.

Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. № 530н

ЖУРНАЛ
УЧЕТА ПРИЕМА ПАЦИЕНТОВ И ОТКАЗОВ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

1 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. № 530н

Порядок ведения учетной формы № 001/у "Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара"

1. Учетная форма № 001/у "Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" (далее — Журнал) предназначена для регистрации пациентов, поступающих в медицинскую организацию (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее — медицинская организация).

2. Журнал ведется медицинским работником структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего прием пациентов для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (медицинской сестрой, фельдшером, медицинским регистратором или иным работником).

В родильных домах (отделениях) и перинатальных центрах Журнал ведется на поступающих пациенток с гинекологическими заболеваниями и (или) в случаях прерывания беременности.

3. Журнал формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с Порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов 1 и (или) оформляется на бумажном носителе.

4. На титульном листе Журнала указываются наименование и адрес медицинской организации (в соответствии с учредительными документами), основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или в отношении индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес осуществления медицинской деятельности и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).

5. В графах 1-3 указываются порядковый номер записи, дата и время поступления в медицинскую организацию.

6. Графы 4-9 Журнала заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность пациента.

При отсутствии у пациента документа, удостоверяющего личность — со слов пациента или законного представителя, либо иного лица, при этом ставится отметка "со слов", а при невозможности получить соответствующую информацию делается запись "неизвестно".

7. В графе 10 Журнала со слов пациента, его законного представителя, иного лица, указываются регистрация по месту пребывания пациента, а также номер телефона законного представителя или иного лица, которому может быть передана информация о состоянии здоровья пациента.

8. В графах 11-12 Журнала указываются страховой номер индивидуального лицевого счета (далее — СНИЛС), сведения о полисе обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) пациента (при наличии).

При отсутствии сведений делается запись "неизвестно".

9. В графе 13 Журнала указывается, кем пациент был доставлен (направлен) в медицинскую организацию или обратился самостоятельно.

10. В графе 14 Журнала в соответствии с учетной формой № 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара", утвержденной настоящим приказом, указывается номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее — Карта).

11. В графах 15-16 Журнала указывается диагноз заболевания (состояния) поставленный направившей медицинской организацией, выездной бригадой скорой медицинской помощи, код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее — МКБ), а в случае травмы (в том числе дорожно-транспортного происшествия) или отравления — указывается причина и обстоятельства травмы, отравления при которых травма или отравление были получены, код по МКБ.

Графы 15-16 Журнала заполняются в соответствии с формой № 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" 2 , если пациент направлен медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или на основании сведений, представленных доставившей пациента выездной бригадой скорой медицинской помощи.

12. В графе 17 Журнала указываются сведения о факте употребления алкоголя и иных психоактивных веществ, установлении наличия или отсутствия признаков состояния опьянения при поступлении пациента в медицинскую организацию, дате и времени взятия пробы и результатах лабораторных исследований.

13. В графе 18 Журнала указывается наименование отделения медицинской организации, в которое направлен пациент для оказания медицинской помощи в стационарных условиях или в условиях дневного стационара.

14. В графе 19 Журнала указываются исход госпитализации пациента (выписан, переведен в другую медицинскую организацию, умер), а также дата и время исхода (выписки, перевода в другую медицинскую организацию или смерти). При переводе пациента в другую медицинскую организацию указывается ее наименование в соответствии со сведениями из Карты.

15. В графе 20 Журнала указываются дата и время сообщения законному представителю, иному лицу или медицинской организации, направившей пациента, о госпитализации (отказе в госпитализации) пациента, ее исходе.

16. В графе 21 Журнала указывается причина отказа в госпитализации (отказался пациент, отсутствие показаний, помощь оказана в приемном отделении медицинской организации, направлен в другую медицинскую организацию, иная причина).

17. В графе 22 Журнала указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, зафиксировавшего причину отказа в госпитализации.

18. В графе 23 Журнала указываются дополнительные сведения (при наличии), имеющие значение для учета приема пациентов, в том числе в случаях отказа в госпитализации, в медицинской организации.

1 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 сентября 2020 г. № 947н "Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 января 2021 г., регистрационный № 62054).

2 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. № 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 г., регистрационный № 6188) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный № 36160).

Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. № 530н

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА,

ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента:___________________________

Дата рождения: "____"______________20___г. Пол: мужской — 1, женский — 2

Поступил в стационар — 1, в дневной стационар — 2 (указать):_____________

Дата и время поступления: "____"_________20___г. время: ____час. ____мин.

Поступил через_________ часов после начала заболевания, получения травмы,

Направлен в стационар (дневной стационар): поликлиникой — 1, выездной

бригадой скорой медицинской помощи — 2, полицией — 3, обратился

самостоятельно — 4, другое — 5 (указать)_________________________________

Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при

наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую

деятельность), направившей пациента:

Номер и дата направления:__________________ от "____"____________20____г.

Поступил в стационар (дневной стационар) для оказания медицинской помощи

в текущем году: по поводу основного заболевания, указанного в диагнозе

при поступлении: первично — 1, повторно — 2.

Форма оказания медицинской помощи: плановая — 1. экстренная — 2.

Наименование отделения:_______________профиль коек__________ палата №____

Переведен в отделение:________________профиль коек_________ палата №_____

Дата и время перевода: "___"___________20___г. время: ____час._____мин.

Выписан: "____"___________20___г. время:_____час._____мин.

Количество дней нахождения в медицинской организации:____________________

Диагноз при направлении:

__________________________________________________ код по МКБ____________

Предварительный диагноз (диагноз при поступлении):

Дата и время установления диагноза при поступлении: "____"_______20____г.

___________________________________________________код по МКБ____________

Осложнения основного заболевания_________________________________________

___________________________________________________код по МКБ____________

Внешняя причина при травмах, отравлениях_________________________________

___________________________________________________код по МКБ____________

___________________________________________________код по МКБ____________

Дополнительные сведения о заболевании____________________________________

В анамнезе: туберкулез________ ВИЧ-инфекция_____ вирусные гепатиты_______

Осмотр на педикулез, чесотку: да — 1, нет — 2, результат осмотра:________

Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или

иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида

Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов (год,

Группа крови____________ резус-принадлежность_________ антиген К1 системы

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)_______________

Диагноз клинический, установленный в стационаре, дневном стационаре:

Дата и время установления клинического диагноза: "____"__________20___г.

Основное заболевание___________________________код по МКБ________________

Осложнения основного заболевания_________________код по МКБ______________

Внешняя причина при травмах, отравлениях__________код по МКБ_____________

Сопутствующие заболевания________________________код по МКБ______________

Дополнительные сведения о заболевании____________________________________

Проведенные оперативные вмешательства (операции):

Исход госпитализации: выписан — 1, в том числе в дневной стационар — 2, в

Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при

наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую

деятельность), куда переведен пациент

Результат госпитализации: выздоровление — 1, улучшение — 2, без перемен —

3, ухудшение — 4, умер — 5.

Умер в____________________________отделении: "____"_______________20___г.

Умерла беременная: 1 — до 22 недель беременности, 2 — после 22 недель

Оформлен листок нетрудоспособности: № ______от "_____"___________20____г.

(дубликат листка нетрудоспособности № ______от "_____"__________20____г.)

освобождение от работы с “____"_________20___г. по "____"_________20___г.

продление листка нетрудоспособности:

№ ______________________освобождение от работы с "____"__________20___г.

№ ______________________освобождение от работы с "____"__________20___г.

приступить к работе с "____"__________20___г.

явка в другую медицинскую организацию (другое структурное подразделение

медицинской организации) "____"__________20___г.

Оформлен листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи

(фамилия, имя, отчество (при наличии):

Выдано направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ):

Сведения о лице, которому может быть передана информация о состоянии

фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона_________

Дополнительные сведения о пациенте_______________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача,

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заведующего отделением______________

СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента:___________________________

Дата рождения: "____"__________20___г.

Гражданство:______________ документ, удостоверяющий личность:____________

номер телефона:__________адрес электронной почты:________________________

Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации____________

район_______________ город _______________ населенный пункт______________

улица_____________ дом_____ строение/корпус ____квартира_________________

Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации____________

район____________город________________ населенный пункт__________________

улица_______________дом__________ строение/корпус _____квартира__________

Местность: городская — 1, сельская — 2.

Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке — 1, не состоит в

зарегистрированном браке — 2, неизвестно — 3.

Общее образование: 1 — дошкольное образование; 2 — начальное общее

образование; 3 — основное общее образование; 4 — среднее общее

образование; профессиональное образование: 5 — среднее профессиональное

образование; 6 — высшее образование; неизвестно — 7.

Занятость: работает — 1, проходит военную и приравненную к ней службу —

2, пенсионер — 3, обучающийся — 4, не работает — 5, прочее — 6__________.

Для детей: дошкольник, организован — 7, дошкольник, не организован — 8,

школьник — 9; социальное положение: ребенок-сирота — 10, без попечения

родителей — 11, проживающий в организации для детей-сирот — 12.

Место работы, место учебы, наименование дошкольного образовательного

учреждения, наименование организации для детей-сирот:

Должность (для работающего):_____________________________________________

Лицо, подвергшееся радиационному облучению: да -1, нет — 2

Полис обязательного медицинского страхования:____________________________

дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования:

данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным

лицом или определенной застрахованному лицу:

Основной вид оплаты: обязательное медицинское страхование — 1, средства

бюджета (всех уровней) — 2, платные медицинские услуги — 3, в том числе

добровольное медицинское страхование — 4, другое — 5_____________________

Сведения об ознакомлении с медицинской документацией:____________________

врачом приемного отделения (дежурным врачом или лечащим врачом)

Сведения о листке нетрудоспособности (при наличии):______________________

Физикальное исследование, локальный статус:

тяжесть состояния пациента:______________________________________________

уровень сознания по шкале Глазго:____________баллов;

оценка состояния кожных покровов: телесного цвета, обычной влажности, без

патологических высыпаний, иные сведения (при наличии):___________________

отеки: не определяются /определяются, указать локализацию (при наличии)__

оценка состояния видимых слизистых оболочек: розовые, без патологических

высыпаний; иктеричность склер; инъекция сосудов склер; гиперемия

конъюнктивы; иные сведения (при наличии)

состояние подкожно-жировой клетчатки: нормальное, гипотрофия, ожирение,

иные сведения (при наличии)

результаты пальпации лимфатических узлов: не пальпируются, не увеличены;

пальпируются, увеличены (указать локализацию)________________________иные

сведения (при наличии)

оценка костно-мышечной системы: без патологических изменений, иные

сведения (при наличии)

результаты аускультации легких: дыхание проводится по всем отделам,

хрипов нет, иные сведения (при наличии)__________________________________

результаты перкуссии и аускультация сердца: перкуторно границы сердца не

изменены; аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, патологических

шумов не определяется; иные сведения (при наличии)

результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров

печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края

реберной дуги): пальпация органов брюшной полости безболезненна, печень

по краю реберной дуги, иное (при наличии)________________________________

селезенка: не пальпируется, иное (при наличии)

оценка характера стула и кратности дефекации: стул нормальный

оформленный, без патологических включений, 1-2 раза в день, иные сведения

наличие симптомов раздражения брюшины: не определяются, иные сведения

результат пальцевого ректального исследования: дополнительные образования

не определяются, иные сведения (при наличии)_____________________________

результаты обследования мочеполовой системы: патологических изменений не

определяется, область проекции почек внешне не изменена, симптом

поколачивания отрицательный, иные сведения (при наличии)

оценка характера мочеиспускания: свободное, не затруднено, произвольное,

безболезненное, иные сведения (при наличии)______________________________

наличие менингеальных симптомов: не определяются, иные сведения (при

термометрия: _______________ (С), измерения частоты сердечных сокращений,

пульса (частоты пульса): __________________ ударов в минуту, артериальное

давление: _________________________ мм. рт. ст., антропометрия (измерение

роста и массы тела): рост __________ см., масса тела _______ кг., частота

дыхательных движений: ______________ в минуту, насыщение крови кислородом

иные сведения (при наличии), локальный статус: __________________________

Предварительный диагноз (диагноз при поступлении):

Осложнения основного заболевания ________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях ________________________________

Сопутствующие заболевания _______________________________________________

Дополнительные сведения о заболевании____________________________________

Обоснование предварительного диагноза (диагноза при поступлении)_________

Обоснование оказания медицинской помощи в стационарных условиях, в

условиях дневного стационара:

Выполнены медицинские вмешательства:_____________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача, должность, специальность

лечащим врачом, врачом-специалистом, заведующим отделением,

лечащим врачом совместно с врачом-специалистом, лечащим врачом

совместно с заведующим отделением

Анамнез заболевания (дополнения к анамнезу): ____________________________

Анамнез жизни (дополнения к анамнезу):___________________________________

Физикальное исследование, локальный статус (его изменение):______________

Осложнения основного заболевания_________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях_________________________________

Сопутствующие заболевания _______________________________________________

Дополнительные сведения о заболевании____________________________________

Обоснование диагноза (при наличии дополнительных сведений):______________

Выполнены медицинские вмешательства:_____________________________________

План обследования (дополнения к плану): _________________________________

План лечения (дополнения к плану): ______________________________________

Этапный эпикриз (заключение лечащего врача, по результатам оценки

изменение состояния пациента с момента госпитализации, изменение

локального статуса (при наличии), заполняется каждые 10 дней):

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись

Предоперационный осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом

Осложнения основного заболевания ________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях_________________________________

Дополнительные сведения о заболевании____________________________________

аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или

иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида

постоянный прием лекарственных препаратов:_______________________________

наличие имплантированных медицинских изделий:____________________________

наличие (отсутствие) обструктивного сонного апноэ:_______________________

состояние вен конечностей:_______________________________________________

наличие зубных протезов: ________________________________________________

Результаты медицинского обследования:

группа крови______ резус-принадлежность______антиген К1 системы Kell_____

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)_______________

интерпретация электрокардиографических данных____________________________

Планируемый вид анестезиологического пособия:____________________________

(наименование лекарственных препаратов, дозы, путь

и кратность введения)

Мониторинг жизненно-важных функций организма:

Оценка операционно-анестезиологического риска:___________________________

Прогностическая оценка трудности интубации:______________________________

(дополнительное обследование, консультации врачей-специалистов)

фамилия, имя, отчество (при наличии)____________подпись__________________

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Дата рождения "____"______________20____г.

Дата и время поступления: "____"_________20___г. время:_____час._____мин.

Осложнения основного заболевания_________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях_________________________________

Дополнительные сведения о заболевании____________________________________

аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или

иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида

постоянный прием лекарственных препаратов:_______________________________

наличие имплантированных медицинских изделий:____________________________

Физикальное исследование, локальный статус_______________________________

Результаты медицинского обследования:

Обоснование необходимости проведения оперативного вмешательства

(операции), медицинские показания, планируемое оперативное вмешательство

(операция), планируемый вид анестезиологического пособия:

Сведения о наличии информированного добровольного согласия на оперативное

Фамилия, имя, отчество (при наличии) оперирующего врача, должность,

ПРОТОКОЛ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ОПЕРАЦИИ)

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Дата рождения: "___"______________20____г.

Дата и время начала оперативного вмешательства (операции):

Дата и время окончания оперативного вмешательства (операции):

Продолжительность оперативного вмешательства (операции):____час._____мин.

Наименование оперативного вмешательства (операции):______________________

Код согласно номенклатуре медицинских услуг:_____________________________

Диагноз до оперативного вмешательства (операции):

Осложнения основного заболевания_________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях_________________________________

Дополнительные сведения о заболевании____________________________________

Премедикация (наименование лекарственных препаратов, лекарственная форма,

дозировка, способ введения):

Группа крови______ резус-принадлежность______антиген К1 системы Kell_____

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)_______________

Степень риска оперативного вмешательства (операции):_____________________

План оперативного вмешательства (операции):______________________________

Описание оперативного вмешательства (операции):__________________________

Осложнения, возникшие в ходе оперативного вмешательства (операции):______

Использование медицинских изделий (оборудования) (эндоскопическое,

лазерное, криогенное, рентгеновское, иное):______________________________

Подсчет операционного материала: инструменты_____________салфетки________

Кровопотеря во время оперативного вмешательства (операции), мл.__________

Вид анестезиологического пособия:________________________________________

Диагноз после оперативного вмешательства (операции):

Осложнения основного заболевания_________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях_________________________________

Дополнительные сведения о заболевании____________________________________

Имплантированные медицинские изделия:____________________________________

Операционный материал, взятый для проведения морфологического

Операционный материал направлен:_________________________________________

Персонал, участвующий при проведении оперативного вмешательства

(операции) (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность,

состав оперирующей бригады:

операционная медицинская сестра__________________________________________

состав бригады анестезиологии-реанимации:

ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Масса тела______кг, рост______см.

Группа крови_______ резус-принадлежность_______антиген К1 системы Kell___

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)_______________

Сведения об оперативном вмешательстве (операции):

Наименование оперативного вмешательства (операции):______________________

Длительность: операции: часов_________минут________; анестезиологического

Операция: плановая — 1, экстренная — 2. Положение на операционном столе:

Премедикация (наименование лекарственных препаратов, дозы, путь и

Мониторинг жизненно-важных функций организма:

(сердечный ритм, артериальное давление, частота сердечных сокращений,

частота дыхательных движений, термометрия, )

Способ проведения анестезиологического пособия:__________________________

Вводный наркоз (используемые препараты, режим дозирования):______________

Путь введения анестетика:________________________________________________

(в том числе с использованием эндоскопического оборудования):

назотрахеальная, оротрахеальная, трахеостомическая, иное)

Интубационная трубка номер:___________________

Газовый состав дыхательной смеси:

, литров в минуту ____________; , литров в минуту ______; испаряемый

___________________________________________, об. %______________________.

Наркозный аппарат (производитель, марка):________________________________

Параметры искусственной вентиляции легких (ИВЛ):

дыхательный объем (ДО), мл._____________;

минутный объем дыхания (МОД), л/мин.______________;

пиковое давление, см. водного столба____________________;

особенности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (указать параметры):___

Базовый период наркоза:__________________________________________________

(на операционном столе; в палате пробуждения; в отделении

Оценка по шкале пробуждения:_____________________________________________

Сознание, самостоятельное дыхание восстановлены в полном объеме:_________

Декураризация (не приводилась, проводилась):_____________________________

Дата, время перевода: "____"_________20___г. время: ______час._______мин.

Нуждается в продленной респираторной поддержке:_________________________.

Гидробаланс (по состоянию пациента): кровопотеря_____________________мл.;

коллоиды_________мл.; кристаллоиды________мл.; диурез_______мл.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись

врач-специалист, принявший пациента после проведенного

КАРТА ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Масса тела ________кг, рост ______см.

Группа крови______ резус-принадлежность_______антиген К1 системы Kell____

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)_______________

Название оперативного вмешательства (операции): _________________________

Длительность: операции: часов ______минут__________; анестезиологического

пособия: часов ______ минут________;

Наркозный аппарат (производитель, марка):________________________________

Дыхательный контур: _____________________________________________________

Отметки этапов проведения анестезиологического пособия: А — премедикация;

Вв — вводный наркоз; Т — интубация; Пв — поворот; Э — экстубация; Д —

декураризация; Б — блокада.

Отметки характеристики дыхания: С — спонтанное; В — вспомогательное; П —

Регистрируемые параметры жизненно-важных функций организма: насыщение

крови кислородом ( ), углекислый газ ( ), центральное венозное

По параметрам: частота дыхательных движений (ЧДД), артериальное давление

(АД), частота сердечных сокращений (ЧСС) — осуществляется отметка

значения, в виде графической метки в промежутке времени регистрируемого

параметра жизненно-важных функции организма.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись

ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО

ПОСОБИЯ, ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись

КАРТА ПРОВЕДЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Дата рождения: "____"_____________20_____г.

Масса тела:________кг, рост_________см.

Группа крови______ резус-принадлежность_____антиген К1 системы Kell______

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)_______________

Осложнения основного заболевания_________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях_________________________________

Дополнительные сведения о заболевании____________________________________

Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или

иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида

По параметрам: частота дыхательных движений (ЧДД), артериальное давление

(АД), частота сердечных сокращений (ЧСС) — осуществляется отметка

значения, в виде графической метки в промежутке времени регистрируемого

Дополнительная информация (при наличии)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ И ИХ ВЫПОЛНЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________Дата рождения "______"__________________г.

№ медицинской карты ____№ палаты_____

Диагноз (основное заболевание):____________________________________________________________________

Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в

анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции:

оборотная сторона раздела "Лист назначений и их выполнение"

ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ТРАНСФУЗИИ (ПЕРЕЛИВАНИЯ) ДОНОРСКОЙ КРОВИ И (ИЛИ) ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

Фамилия, имя, отчество (при наличии)________Дата рождения "___"________г. № медицинской карты_______

ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_________________, возраст ____________ , рост пациента, см________

ЛИСТ УЧЕТА ЛУЧЕВОЙ НАГРУЗКИ

ВЫПИСНОЙ (ПЕРЕВОДНОЙ) ЭПИКРИЗ

Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при

наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую

деятельность), ОГРН (ОГРНИП):____________________________________________

Наименование отделения (структурного подразделения):_____________________

Номер медицинской карты__________________________________________________

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Регистрация по месту жительства:

субъект Российской Федерации __________ район __________ город __________

населенный пункт ______________ улица _______________ дом _______________

Регистрация по месту пребывания:

субъект Российской Федерации ___________ район _________ город __________

населенный пункт ______________ улица ______________ дом ________________

Поступил: в стационар — 1, в дневной стационар — 2

Период нахождения в стационаре, дневном стационаре: с "___"_______20___г.

мин. по "____"___________20____г. время:_________час.____________мин.

Количество дней нахождения в медицинской организации:_______________

Исход госпитализации: выписан — 1, в том числе в дневной стационар — 2, в

Результат госпитализации: выздоровление — 1, улучшение — 2, без перемен —

Форма оказания медицинской помощи: плановая — 1, экстренная — 2 (указать)

Дополнительные сведения о пациенте и госпитализации:_____________________

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание_____________________________ код по МКБ_____________

Осложнения основного заболевания__________________ код по МКБ____________

Внешняя причина при травмах, отравлениях____________ код по МКБ__________

Сопутствующие заболевания__________________________код по МКБ____________

Дополнительные сведения о заболевании____________________________________

Состояние при поступлении:

Проведенные обследования, лечение, медицинская реабилитация:

Осмотры врачей-специалистов, консилиумы врачей, врачебные комиссии:

Результаты медицинского обследования:

Применение лекарственных препаратов (включая химиотерапию, вакцинацию),

медицинских изделий, лечебного питания:

Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов:

Оперативные вмешательства (операции), включая сведения об

Состояние при выписке, трудоспособность, листок нетрудоспособности:

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись

Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при

наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую

деятельность), ОГРН (ОГРНИП):____________________________________________

Наименование отделения (структурного подразделения):_____________________

Номер медицинской карты__________________________________________________

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Регистрация по месту жительства:

субъект Российской Федерации ___________ район _________ город __________

населенный пункт _______________ улица _______________ дом ______________

Регистрация по месту пребывания:

субъект Российской Федерации ___________ район _________ город __________

населенный пункт ______________ улица ________________ дом ______________

Поступил: в стационар — 1, в дневной стационар — 2

Период нахождения в стационаре, дневном стационаре: с "__"________20___г.

время:____час.___ мин. по "___"_________20____г. время:_____час._____мин.

Количество дней нахождения в медицинской организации_____________________

Дата и время наступления смерти: "_____"_______________20_______г. время:

Форма оказания медицинской помощи: плановая — 1, экстренная — 2 (указать)

Дополнительные сведения о пациенте и госпитализации:_____________________

Заключительный клинический диагноз (посмертный):

Основное заболевание_________________________________ код по МКБ_________

Осложнения основного заболевания____________________ код по МКБ__________

Внешняя причина при травмах, отравлениях________________код по МКБ_______

Сопутствующие заболевания___________________________ код по МКБ__________

Дополнительные сведения о заболевании____________________________________

Состояние при поступлении:

Проведенные обследования, лечение, медицинская реабилитация:

Осмотры врачей-специалистов, консилиумы врачей, врачебные комиссии:

Результаты медицинского обследования:

Применение лекарственных препаратов (включая химиотерапию, вакцинацию),

медицинских изделий, лечебного питания:

Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов:

Оперативные вмешательства (операции), включая сведения об

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись

Приложение № 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. № 530н

Порядок ведения учетной формы № 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара"

1. Учетная форма № 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" (далее — Карта) является основным учетным документом медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее — медицинская организация).

2. Карта формируется медицинскими работниками в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с Порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов 1 и (или) оформляется на бумажном носителе в случае госпитализации пациента в медицинскую организацию, за исключением пациентов по профилю "ортодонтия", а также беременных, рожениц и родильниц, получающих помощь по профилю "акушерство и гинекология" в стационарных условиях.

3. В случае если медицинская документация ведется медицинской организацией в форме электронных документов в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов 1 , медицинская документация формируется медицинской организацией с использованием медицинской информационной системы медицинской организации (далее — МИС) или государственной информационной системы в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации (далее — ГИС субъекта Российской Федерации), в случае если ГИС субъекта Российской Федерации обеспечивает выполнение функций МИС, или иной информационной системы, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг 2 , в том числе для последующей передачи сведений в ГИС субъекта Российской Федерации и единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения 3 .

При формировании Карты, а также ее разделов, в форме электронного документа, строки могут формироваться, в том числе с использованием накопленных сведений, а также путем получения электронных медицинских документов из МИС других медицинских организаций, ГИС субъектов Российской Федерации и единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

4. При формировании Карты в форме электронного документа допускается кодирование информации, добавление дополнительных структурных элементов (в том числе штриховые коды, включая QR-коды).

5. При формировании Карты в форме электронного документа используется нормативно-справочная информация в сфере здравоохранения посредством федерального реестра нормативно-справочной информации в сфере здравоохранения, представляющего собой подсистему единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения 4 .

6. Карта формируется (оформляется) и ведется на русском языке, допускается внесение наименований лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения буквами латинского алфавита.

7. Для отражения сведений о характере течения заболевания, травмы, отравления, проведенных медицинских вмешательствах, в том числе диагностических и лечебных мероприятий, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболевания, медицинскую реабилитацию пациента, их результатов, при необходимости используются вкладыши в Карту по формам, утвержденным приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации 5 .

8. При поступлении пациента в структурное подразделение медицинской организации, осуществляющего прием пациентов, заполняются титульный лист Карты и раздел "Сведения о пациенте".

9. В случае поступления пациента по экстренным показаниям титульный лист Карты и раздел "Сведения о пациенте" заполняются после выполнения диагностических, лечебных и реанимационных мероприятий, направленных на ликвидацию состояний, способных в короткие сроки повлечь смерть пациента.

10. На титульном листе Карты указываются:

10.1. Наименование и адрес медицинской организации (в соответствии с учредительными документами), основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или в отношении индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес осуществления медицинской деятельности и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП), а также номер карты.

10.2. В строках "Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента", "Дата рождения", "Пол" указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность пациента, при отсутствии у пациента документа, удостоверяющего личность — со слов пациента или законного представителя, либо иного лица (при этом ставится отметка "со слов"), а при невозможности получить соответствующую информацию делается запись "неизвестно".

10.3. В строке "Поступил" указывается условия оказания медицинской помощи в медицинской организации в которую поступил пациент.

10.4. В строке "Дата и время поступления" указывается число, месяц, год и время (час, мин.) поступления пациента в медицинскую организацию, а в строке "Поступил через часов после начала заболевания, получения травмы, отравления" со слов пациента указывается время (в часах), прошедшее от начала заболевания, получения травмы, отравления до момента поступления в медицинскую организацию. В случае отсутствия таких сведений делается запись "неизвестно".

10.5. В строке "Направлен в стационар (дневной стационар)" указывается кем пациент был доставлен (направлен) в медицинскую организацию пациента в медицинскую организацию: "поликлиникой" "выездной бригадой скорой медицинской помощи", "полицией", "обратился самостоятельно", "другое" (с указанием обстоятельства поступления пациента в медицинскую организацию).

10.6. В строке "Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), направившей пациента" в случае направления пациента для получения медицинской помощи в данную медицинскую организацию, указываются наименование направившей пациента медицинской организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, а также номер и дата направления пациента.

10.7. В строке "Поступил в стационар (дневной стационар) для оказания медицинской помощи в текущем году: по поводу основного заболевания, указанного в диагнозе при поступлении" указываются сведения о количестве госпитализаций в текущем году по поводу основного заболевания, указанного в строке "Предварительный диагноз (диагнозе при поступлении)", а также указывается форма оказания медицинской помощи (плановая, экстренная).

10.8. В строках "Наименование отделения", "профиль коек", "палата №" указываются соответственно наименование отделения (структурного подразделения) медицинской организации, профиль коек и номер палаты, в которой размещен пациент.

10.9. В строках "Переведен в отделение, профиль коек", "палата №", "Дата и время перевода в другое отделение" соответственно указываются наименование отделения (структурного подразделения), профиль коек, дата, время перевода и номер палаты, в которой размещен пациент, в случае перевода пациента внутри медицинской организации.

10.10. В строках "Выписан", "Количество дней нахождения в медицинской организации" указываются соответственно число, месяц, год, время выписки (смерти) пациента из медицинской организации и количество дней нахождения пациента в медицинской организации (с даты поступления по дату выписки).

10.11. В строке "Диагноз при направлении" в случае направления пациента в медицинскую организацию другой медицинской организацией или структурным подразделением медицинской организации, указываются диагноз заболевания (состояния) при направлении пациента и его код согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее — МКБ).

При необходимости в строке "Диагноз при направлении" указываются дополнительные сведения о заболевании, в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а также соответствующие им коды по МКБ, в случае злокачественного новообразования код классификации по международной классификации стадий злокачественных новообразований TNM 6 (далее — TNM), стадия онкологического заболевания и иные сведения.

10.12. В строке "Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)" указываются сведения о предварительном диагнозе, включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении), и при наличии, данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях, сопутствующих заболеваниях, с указанием соответствующих им кодов МКБ.

В строке "Дополнительные сведения о заболевании" при необходимости указываются дополнительные сведения о заболевании при наличии, в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а также соответствующие им коды по МКБ, в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания и иные сведения.

При поступлении пациента по профилю "медицинская реабилитация" должны указываться сведения по оценке нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья 7 , указывается оценка по шкале реабилитационной маршрутизации.

10.13. При выявлении у пациента факта употребления алкоголя и иных психоактивных веществ, установлении наличия или отсутствия признаков состояния опьянения в строке "Дополнительные сведения о заболевании" указываются соответствующие сведения, в том числе дата и время взятия пробы и результаты лабораторных исследований (при наличии).

10.14. В строке "В анамнезе" в случае наличия в анамнезе пациента установленного диагноза туберкулез, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, сифилис, COVID-19 — указывается год установления диагноза или при отсутствии сведений делаются записи "нет", "нет сведений" соответственно.

10.15. В строке "Осмотр на педикулез, чесотку" указывается результат осмотра на педикулез, чесотку.

10.16. В строке "Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции" указываются сведения о наличии в анамнезе аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевой аллергии или иных видах непереносимости, с указанием типа и вида аллергической реакции со слов пациента, его законного представителя, либо иных лиц. При отсутствии аллергии или непереносимости необходимо указать "нет". При отсутствии сведений — указывается "нет сведений".

10.17. В строке "Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов (год, осложнения, реакции)" указываются (при наличии) год выполнения трансфузии компонентов крови, осложнения и реакции. При отсутствии трансфузий компонентов крови в анамнезе указывается "нет", при отсутствии сведений — указывается "нет сведений".

10.18. В строке "Группа крови, резус-принадлежность антиген К1 системы Кеll" указываются сведения о группе крови пациента, резус-принадлежности, антигене К1 системы Kell, иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии).

10.19. В строке "Диагноз клинический, установленный в стационаре, дневном стационаре" лечащим врачом указываются сведения о дате и времени установления диагноза, сведения об основном заболевании (травме, отравлении) и код по МКБ в соответствии с клиническим диагнозом, установленным в стационаре, дневном стационаре, а также сведения об осложнениях основного заболевания (при наличии), сведения о внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии) и их коды по МКБ.

В строке "Дополнительные сведения о заболевании" при необходимости указываются дополнительные сведения о диагнозе (при наличии), в том числе сведения о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания.

При нахождении пациента в условиях стационара, дневного стационара для прохождения медицинской реабилитации, указываются сведения по оценке нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья 8 , указывается оценка по шкале реабилитационной маршрутизации. При нахождении пациента в условиях стационара, дневного стационара по профилю "неврология", указывается оценка состояния по шкале реабилитационной маршрутизации.

10.20. В строке "Проведенные оперативные вмешательства (операции)" лечащим врачом в графах таблицы указываются сведения о дате проведения, наименовании оперативного вмешательства (операции), виде анестезиологического пособия, объеме кровопотери во время оперативного вмешательства (операции), а также при формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа указывается код оперативного вмешательства (операции) согласно номенклатуре медицинских услуг.

10.21. В строке "Исход госпитализации" указываются сведения об исходе госпитализации.

10.22. В строке "Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), куда переведен пациент" в случае перевода пациента в другую медицинскую организацию указываются наименование медицинской организации (в соответствии с учредительными документами) или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность.

10.23. В строке "Результат госпитализации" указывается состояние пациента на момент выписки из стационара, дневного стационара.

10.24. В случае смерти пациента в строке "Умер" указывается наименование отделения, в котором умер пациент, дата и время смерти.

10.25. В случае смерти беременной в строке "Умерла беременная" указывается срок беременности.

10.26. В строке "Выдан листок нетрудоспособности" лечащим врачом указываются (при наличии) сведения о сформированном (оформленном) листке нетрудоспособности (номер, дата выдачи), а в случае выдачи дубликата — номер, дата выдачи дубликата листка нетрудоспособности.

Указываются сведения о периоде освобождения от работы, сведения о продлении листка нетрудоспособности (при наличии). В случае выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи указывается фамилия, имя отчество (при наличии) лица, на имя которого оформлен листок нетрудоспособности.

10.27. В строке "Выдано направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ)" указываются дата выдачи направления (при наличии).

10.28. В строке "Сведения о лице, которому может быть передана информация о состоянии пациента" со слов пациента, законного представителя или иного лица указываются сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) и номере контактного телефона лица, которому может быть передана информация о состоянии пациента.

10.29. В строке "Дополнительные сведения о пациенте" при необходимости указываются дополнительные сведения (при наличии), имеющие значение для оказания медицинской помощи пациенту.

10.30. В день выписки пациента из стационара, дневного стационара титульный лист Карты подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), должности и специальности.

10.31. Внесение сведений в строки, указанные в пунктах 10.2 — 10.10, 10.13, 10.15 Порядка, осуществляется медицинской сестрой, фельдшером, медицинским регистратором или иным работником в приемном отделении медицинской организации, в дневном стационаре медицинской организации или с учетом требований порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций, в ином структурном подразделении медицинской организации.

Внесение сведений в строки, указанные в пунктах 10.11, 10.12, 10.14, 10.16 — 10.29 настоящего Порядка, осуществляется лечащим врачом, врачом приемного отделения, врачом — специалистом.

11. При формировании (оформлении) раздела "Сведения о пациенте" Карты указывается:

11.1. В строках "Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента", "Дата рождения", "Гражданство", "Документ, удостоверяющий личность" указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность, при отсутствии у пациента документа, удостоверяющего личность — со слов пациента, законного представителя или иного лица (при этом ставится отметка "со слов"), а при невозможности получить соответствующую информацию делается запись "неизвестно". Сведения должны быть тождественны указанным в пункте 10.2 настоящего Порядка.

11.2. В строке "номер телефона", "адрес электронной почты" указываются номер телефона (при наличии) и адрес электронной почты (при наличии) пациента.

11.3. В строке "Регистрация по месту жительства" указываются сведения о месте регистрации пациента на основании документа, в котором указан данный адрес. В случае отсутствия регистрации указывается "нет", при отсутствии сведений о регистрации по месту жительства — указывается "нет сведений".

В строке "Регистрация по месту пребывания" указывается адрес фактического проживания со слов пациента или слов его законного представителя, либо иного лица. В случае отсутствия регистрации по месту пребывания указывается "нет", при отсутствии сведений о регистрации по месту пребывания — указывается "нет сведений".

11.4. В строке "Местность" указывается "городская" или "сельская".

11.5. В строке "Семейное положение": указывается "состоит в зарегистрированном браке", "не состоит в зарегистрированном браке" на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента. При отсутствии сведений делается запись "неизвестно".

11.6. В строке "Образование" указываются сведения со слов пациента или со слов его законного представителя, либо иного лица. При отсутствии сведений делается запись "неизвестно".

11.7. В строке "Занятость" указываются сведения о занятости пациента с его слов или со слов его законного представителя, либо иного лица: "работает" указывается для всех лиц, имеющих место работы; "проходит военную службу или приравненную к ней службу" указывается для лица, проходящего военную службу 9 или приравненную к ней службу; "пенсионер" указывается для неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию; "учится" указываются для обучающиеся в образовательных организациях высшего и среднего профессионального образования;

"не работает" указывается для трудоспособных гражданах, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней 10 ; "прочее" указывается для лиц, которые заняты домашним хозяйством, и для лиц без определенного места жительства. В строке "Для детей" указывается соответственно "дошкольник, организован", "дошкольник, не организован", "школьник" и сведения о социальном положении ребенка: "ребенок-сирота", "оставшийся без попечения родителей", "проживающий в организации для детей-сирот".

11.9. В строке "Группа инвалидности" указывается при наличии у пациента группы инвалидности, на основании документа, подтверждающего факт установления инвалидности 11 .

11.10. В строке "Лицо, подвергшееся радиационному облучению" указывается "да" или "нет".

11.11. В строке "Полис обязательного медицинского страхования" указывается сведения о полисе обязательного медицинского страхования застрахованного лица, данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом или определенной застрахованному лицу, дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования.

11.12. В строке "СНИЛС" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента.

11.13. В строке "Основной вид оплаты" указываются сведения об основном виде оплаты медицинской помощи.

11.14. В строке "Сведения об ознакомлении с медицинской документацией" указываются дата ознакомления и фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, ознакомившегося с Картой в соответствии с частью 4 статьи 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" 12 .

12. Раздел "Первичный осмотр" Карты заполняется при поступлении пациента врачом приемного отделения, дежурным врачом, лечащим врачом путем заполнения соответствующих граф и строк по результатам проведенного осмотра, где отражаются сведения о состоянии пациента и результатах осмотра:

12.1. В строке "Жалобы" указываются жалобы пациента на момент осмотра.

12.2. В строке "Анамнез заболевания" отражается анамнез заболевания.

12.3. В строке "Анамнез жизни" указываются сведения об анамнезе жизни пациента (при наличии), в том числе аллергологический анамнез, эпидемиологический анамнез, перенесенные заболевания, факторы риска, прочие сведения анамнеза жизни, включая наследственность и сведения о применяемых лекарственных препаратах, медицинских изделиях, наличии имплантатов в организме, состав и объем которых определяются лечащим врачом.

12.4. В строке "Сведения о листке нетрудоспособности (при наличии)" при необходимости указываются сведения о номере листка нетрудоспособности (при наличии) и периоде освобождения от работы в случае формирования листка нетрудоспособности до поступления пациента в медицинскую организацию.

12.5. В строке "Физикальное исследование, локальный статус" указываются результаты физикального исследования, описание локального статуса включающих в себя, в том числе:

установление степени тяжести состояния пациента;

оценку уровня сознания по шкале Глазго;

оценку состояния кожных покровов (в том числе наличие высыпаний);

указание на наличие отеков;

оценку состояния видимых слизистых оболочек;

оценку состояния подкожно-жировой клетчатки;

результаты пальпации лимфатических узлов;

оценку костно-мышечной системы;

результаты аускультации легких;

результаты перкуссии и аускультация сердца;

результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края реберной дуги);

оценку характера стула и кратности дефекации;

наличие симптомов раздражения брюшины;

результат пальцевого ректального исследования;

результаты обследования мочеполовой системы, оценку характера мочеиспускания;

наличие менингеальных симптомов;

результаты термометрии, измерения частоты сердечных сокращений, пульса (частоты пульса), артериального давления, антропометрии (измерение роста и массы тела), частоты дыхательных движений, насыщения крови кислородом (сатурации).

12.6. Дополнительно в строке "Иные сведения (при наличии), локальный статус" в соответствии с требованиями положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, в зависимости от диагноза и профиля оказания медицинской помощи, указываются детальная оценка состояния органов и систем на момент проведения исследования, в том числе результаты физикального исследования полости рта и зубов, кожи, придатков кожи и подкожно-жировой клетчатки, костной и мышечной системы, суставов, системы органов кроветворения, верхних дыхательных путей, нижних дыхательных путей и легких, сердечно-сосудистой системы, органов живота, почек и мочевыделительной системы, женских или мужских половых органов, эндокринной системы, периферической, центральной, вегетативной нервной системы, высших психических функций, органа слуха, органа зрения, органа обоняния, психической сферы, результаты шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента, оценка локального статуса и иные сведения. Последовательность внесения и объем сведений о результатах физикального исследования в строке "Физикальное исследование, локальный статус" определяются лечащим врачом.

12.7. В строке "Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)" указываются сведения о предварительном диагнозе, включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении), и при наличии, данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях, сопутствующих заболеваниях, с указанием соответствующих им кодов МКБ.

В строке "Дополнительные сведения о заболевании" при необходимости указываются дополнительные сведения (при наличии) о заболевании, в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а также соответствующие им коды по МКБ, в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания и иные сведения.

При поступлении пациента по профилю "медицинская реабилитация" должны указываться сведения по оценке нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья 13 , указывается оценка по шкале реабилитационной маршрутизации.

12.8. В строке "Обоснование предварительного диагноза (диагноза при поступлении)" указывается обоснование предварительного диагноза (диагноза при поступлении) на основании оценки жалоб, анамнеза и физикального исследования пациента, оценки представленных результатов диагностики заболевания и иных сведений.

12.9. В строке "Обоснование оказания медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" указываются основания для выбора условий оказания медицинской помощи, в том числе тяжесть состояния, особенности анамнеза заболевания и иные обосновывающие причины.

12.10. В строке "Выполнены медицинские вмешательства" указываются (при наличии) выполненные пациенту при поступлении в стационар, дневной стационар медицинские вмешательства, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию.

12.11. В строке "План обследования" указывается планируемый для проведения пациенту перечень лабораторных и инструментальных методов исследований, консультаций специалистов, консилиумов.

12.12. В строке "План лечения" указываются запланированные медицинские вмешательства с целью лечения заболеваний, медицинской реабилитации.

12.13. В строке "Назначения" указываются лекарственные препараты, медицинские вмешательства, назначенные врачом приемного отделения, дежурным врачом или лечащим врачом и направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию.

12.14. В разделе "Первичный осмотр" Карты указываются дата и время его проведения, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и специальность врача, производившего осмотр пациента. Раздел "Первичный осмотр" Карты подписывает врач, производивший осмотр.

13. Раздел "Осмотр" Карты заполняется лечащим врачом, врачом-специалистом, заведующим отделением, а также при совместном осмотре, путем заполнения соответствующих граф и строк, где отражаются сведения о состоянии пациента:

13.1. В строке "Жалобы" указываются жалобы пациента на момент осмотра.

13.2. В строке "Анамнез заболевания (дополнения к анамнезу)" указываются анамнез заболевания и (или) дополнения к ранее изложенному анамнезу.

13.3. В строке "Анамнез жизни (дополнения к анамнезу)" описывается анамнез жизни и (или) наличие дополнений к ранее изложенному анамнезу жизни, в том числе аллергологический анамнез, эпидемиологический анамнез, перенесенные заболевания, факторы риска, прочие сведения анамнеза жизни, включая наследственность и сведения о применяемых лекарственных препаратах, медицинских изделиях и иные сведения.

13.4. В строке "Физикальное исследование, локальный статус (его изменение)" указываются результаты физикального исследования (изменение состояния пациента по органам и системам в случае его динамического наблюдения), включающего в себя, в том числе:

установление степени тяжести состояния пациента;

оценку уровня сознания по шкале Глазго;

оценку состояния кожных покровов (в том числе наличие высыпаний);

указание на наличие отеков;

оценку состояния видимых слизистых оболочек;

оценку состояния подкожно-жировой клетчатки;

результаты пальпации лимфатических узлов;

оценку костно-мышечной системы;

результаты аускультации легких;

результаты перкуссии и аускультации сердца;

результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края реберной дуги);

оценку характера стула и кратности дефекации;

наличие симптомов раздражения брюшины;

результат пальцевого ректального исследования;

результаты обследования мочеполовой системы, оценку характера мочеиспускания;

наличие менингеальных симптомов;

результаты термометрии, измерения частоты сердечных сокращений, пульса (частоты пульса), артериального давления, антропометрии (измерение роста и массы тела), частоты дыхательных движений, насыщения крови кислородом (сатурации).

Дополнительно в строке "Физикальное исследование, локальный статус (его изменение)" в соответствии с требованиями положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, в зависимости от диагноза и профиля оказания медицинской помощи, указываются детальная оценка состояния органов и систем на момент проведения исследования, в том числе результаты физикального исследования полости рта и зубов, кожи, придатков кожи и подкожно-жировой клетчатки, костной и мышечной системы, суставов, системы органов кроветворения, верхних дыхательных путей, нижних дыхательных путей и легких, сердечно-сосудистой системы, органов живота, почек и мочевыделительной системы, женских или мужских половых органов, эндокринной системы, периферической, центральной, вегетативной нервной системы, высших психических функций, органа слуха, органа зрения, органа обоняния, психической сферы, результаты шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента, оценка локального статуса (его изменение) и иные сведения.

Последовательность указания и объем сведений о результатах физикального исследования в строке "Физикальное исследование, локальный статус (его изменение)" определяются лечащим врачом, либо врачом-специалистом, который провел осмотр пациента.

13.5. В строке "Диагноз" указываются сведения о диагнозе, включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении), и при наличии данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии).

В строке "Дополнительные сведения о заболевании" при необходимости указываются дополнительные сведения о заболевании (при наличии), в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, и в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания.

13.6. В строке "Обоснование диагноза (при наличии дополнительных сведений)" указываются дополнительные сведения в обоснование диагноза при их наличии.

13.7. В строке "Назначения" указываются лекарственные препараты, медицинские вмешательства, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, назначенные лечащим врачом, врачом-специалистом.

13.8. В строке "Выполнены медицинские вмешательства" указываются выполненные пациенту медицинские вмешательства, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию.

13.9. В строке "План обследования (дополнения к плану)" указывается планируемый перечень и (или) дополнения к перечню лабораторных и инструментальных методов исследований, консультаций специалистов, консилиумов.

13.10. В строке "План лечения (дополнения к плану)" указываются запланированные и (или) дополнения к запланированным медицинским вмешательствам с целью лечения заболеваний, медицинской реабилитации.

13.11. Строка "Этапный эпикриз" Карты заполняется лечащим врачом через каждые 10 дней нахождения в стационаре, дневном стационаре, при этом при необходимости отражаются изменения в состоянии пациента, динамика изменения показателей: изменение состояния органов и систем, лабораторных данных, результатов инструментальных исследований, в том числе на фоне проведенного лечения, описывается планируемая тактика ведения пациента.

Последовательность внесения и объем сведений в строке "Этапный эпикриз" Карты определяются лечащим врачом.

13.12. В разделе "Осмотр" Карты указываются дата и время его проведения, фамилия, имя, отчество (при наличии), должности, специальности лечащего врача, врачей-специалистов, заведующего отделением, производивших осмотр пациента, а также ставятся их подписи.

14. Раздел "Предоперационный осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом" Карты заполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом по результатам осмотра, проводимого в целях установления планируемого к применению вида анестезиологического пособия, где отражаются следующие сведения:

14.1. В строке "Диагноз" указываются сведения о диагнозе, включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении), и при наличии данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии).

В строке "Дополнительные сведения о заболевании" при необходимости указываются дополнительные сведения о заболевании (при наличии), в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, и в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания, имеющие значение для выполнения планируемого вида анестезиологического пособия.

14.2. В строке "Жалобы" указываются жалобы пациента на момент осмотра.

14.3. В строке "Особенности анамнеза" указываются сведения из анамнеза пациента, в том числе о наличии аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевой аллергии или иных видов непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции, сведения о постоянном приеме лекарственных препаратов, наличие имплантированных медицинских изделий, наличие или отсутствие обструктивного сонного апноэ и иные сведения, имеющие значение для выполнения планируемого вида анестезиологического пособия.

14.4. В строке "Физикальное исследование" указываются результаты физикального исследования включающего в себя, в том числе:

установление степени тяжести состояния пациента;

оценку уровня сознания по шкале Глазго;

оценку состояния кожных покровов (в том числе наличие высыпаний);

указание на наличие отеков;

оценку состояния видимых слизистых оболочек;

оценку состояния подкожно-жировой клетчатки;

результаты пальпации лимфатических узлов;

оценку костно-мышечной системы;

результаты аускультации легких;

результаты перкуссии и аускультации сердца;

результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края реберной дуги);

оценку характера стула и кратности дефекации;

наличие симптомов раздражения брюшины;

результат пальцевого ректального исследования;

результаты обследования мочеполовой системы, оценку характера мочеиспускания;

состояние зрачков и их реакции на свет;

наличие менингеальных симптомов;

результаты термометрии, измерения частоты сердечных сокращений, пульса (частоты пульса), артериального давления, антропометрии (измерение роста и массы тела), частоты дыхательных движений, насыщения крови кислородом (сатурации);

наличие зубных протезов, состояние вен конечностей.

При необходимости в соответствии с требованиями положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, в зависимости от диагноза и профиля оказания медицинской помощи, указываются результаты физикального исследования по органам и системам, результаты шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента, оценка локального статуса и иные сведения, имеющие значение для выполнения планируемого вида анестезиологического пособия.

Последовательность указания и объем сведений о результатах физикального исследования в строке "Физикальное исследование" определяются врачом анестезиологом-реаниматологом.

14.5. В строке "Результаты медицинского обследования" отражаются при наличии результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, а именно результаты проведения лабораторного обследования, рентгенологических исследований, результат исследования группы крови, резус принадлежности, антигена К1 системы Kell, иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии), интерпретация электрокардиографических данных и иных видов медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, имеющих значение для выполнения планируемого вида анестезиологического пособия.

14.6. В строке "Дополнительные сведения" при необходимости указываются сведения о результатах проведенных диагностических мероприятий, лечении и иная информация о состоянии здоровья пациента, в том числе дополнительные сведения о результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, не указанные в строках "Особенности анамнеза", "Физикальное исследование", "Результаты медицинского обследования" имеющие значение для выполнения планируемого вида анестезиологического пособия.

14.7. В строке "Планируемый вид анестезиологического пособия" указывается вид анестезиологического пособия планируемый к проведению в отношении пациента.

14.8. В строке "Премедикация" указываются наименование лекарственных препаратов, дозы, путь и кратность введения.

14.9. В строке "Мониторинг жизненно-важных функций организма" указываются параметры, подлежащие мониторированию в ходе анестезиологического пособия.

14.10. В строке "Заключение" отражаются сведения об оценке операционно-анестезиологического риска путем указания количества баллов или в случае невозможности указания "невозможно", а также отражаются сведения о прогностической оценке трудности интубации путем указания количества баллов или в случае невозможности указания "невозможно".

14.11. В строке "Оценка операционно-анестезиологического риска" указывается результат оценки операционно-анестезиологического риска.

14.12. В строке "Прогностическая оценка трудности интубации" указывается результат прогностической оценки трудности интубации.

14.13. В строке "Рекомендации" указываются (при наличии) сведения о необходимости в проведении дополнительного обследования, консультаций врачей-специалистов.

14.14. В строке "Назначения" указываются (при наличии) назначения по результатам проведенного предоперационного осмотра.

14.15. В предоперационном осмотре указываются дата и время его проведения, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность врача-анестезиолога-реаниматолога, производившего осмотр. Предоперационный осмотр подписывает врач-анестезиолог-реаниматолог его проводивший.

15. Раздел "Предоперационный эпикриз" заполняется оперирующим врачом, определяющим объем, полноту и последовательность указания сведений в соответствующих строках.

15.1. В строке "Сведения о пациенте" указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения пациента, дата и время поступления пациента в стационар, дневной стационар.

15.2. В строке "Диагноз" указываются сведения об основном заболевании (травме, отравлении) в соответствии с диагнозом, установленным в стационаре, дневном стационаре, а также сведения об осложнениях основного заболевания (при наличии), сведения о внешней причине в случае травмы, отравления (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии). В строке "Дополнительные сведения о заболевании" при необходимости указываются дополнительные сведения о диагнозе (при наличии), в том числе сведения о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания. Также при необходимости указываются иные сведения о заболевании (при наличии), имеющие значение для выполнения планируемого оперативного вмешательства (операции).

15.3. В строке "Особенности анамнеза" указываются сведения из анамнеза пациента, в том числе о наличии аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевой аллергии или иных видов непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции, сведения о постоянном приеме лекарственных препаратов, наличие имплантированных медицинских изделий и иные сведения (при наличии) имеющие значение для выполнения планируемого оперативного вмешательства (операции).

15.4. В строке "Физикальное исследование, локальный статус" указываются результаты физикального исследования включающего в себя, в том числе:

установление степени тяжести состояния пациента;

оценку уровня сознания по шкале Глазго;

оценку состояния кожных покровов (в том числе наличие высыпаний);

указание на наличие отеков;

оценку состояния видимых слизистых оболочек;

оценку состояния подкожно-жировой клетчатки;

результаты пальпации лимфатических узлов;

оценку костно-мышечной системы;

результаты аускультации легких;

результаты перкуссии и аускультации сердца;

результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края реберной дуги);

оценку характера стула и кратности дефекации;

наличие симптомов раздражения брюшины;

результат пальцевого ректального исследования;

результаты обследования мочеполовой системы, оценку характера мочеиспускания;

наличие менингеальных симптомов;

результаты термометрии, измерения частоты сердечных сокращений, пульса (частоты пульса), артериального давления, антропометрии (измерение роста и массы тела), частоты дыхательных движений, насыщения крови кислородом (сатурации).

Дополнительно в соответствии с требованиями положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, в зависимости от диагноза и профиля оказания медицинской помощи, указываются результаты физикального исследования по органам и системам, результаты шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента, оценка локального статуса (его изменение) и иные сведения, имеющие значение для выполнения планируемого оперативного вмешательства (операции).

15.5. В строке "Результаты медицинского обследования" отражаются (при наличии) результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, и иных видов медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, а также результаты осмотров врачей-специалистов, сведения из протокола консилиума врачей, сведения о решении врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии), имеющие значение для выполнения планируемого оперативного вмешательства (операции).

15.6. В строке "Дополнительные сведения" при необходимости указываются сведения о результатах проведенных диагностических мероприятий, лечении и иная информация о состоянии здоровья пациента, в том числе сведения о риске развития осложнений и летального исхода, сведения о наличии показаний к профилактике тромбоэмболических и инфекционных осложнений, а также дополнительные сведения о результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, не указанные в строках "Особенности анамнеза", "Физикальное исследование, локальный статус", "Результаты медицинского обследования" имеющие значение для выполнения планируемого оперативного вмешательства (операции).

15.7. В строке "Обоснование необходимости проведения оперативного вмешательства (операции), медицинские показания, планируемое оперативное вмешательство (операция), планируемый вид анестезиологического пособия" указываются сведения, обосновывающие необходимость проведения оперативного вмешательства (операции) в плановом или экстренном порядке, отмечаются показания и противопоказания к проведению оперативного вмешательства (операции), вид и объем планируемого оперативного вмешательства (операции), планируемый вид анестезиологического пособия и иные сведения, имеющие значение в отношении планируемого оперативного вмешательства (операции).

15.8. В строке "Сведения о наличии добровольного информированного согласия на оперативное вмешательство (операцию)" указываются сведения о дате подписания пациентом информированного добровольного согласия для проведения планируемого оперативного вмешательства (операции).

15.9. В разделе "Предоперационный эпикриз" Карты указываются дата и время его заполнения, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и оперирующего врача. Раздел "Предоперационный эпикриз" Карты подписывает оперирующий врач.

16. Раздел "Протокол оперативного вмешательства (операции)" Карты заполняется лечащим врачом, оперирующим врачом путем внесения сведений в соответствующие строки, где отражаются сведения о состоянии пациента перед оперативным вмешательством (операцией), описание хода выполнения оперативного вмешательства (операции) и его результаты.

16.1. В строке "Сведения о пациенте" фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения пациента указываются на основании документа, удостоверяющего личность, при отсутствии у пациента документа, удостоверяющего личность — со слов пациента, законного представителя или иного лица (при этом ставится отметка "со слов"), а при невозможности получить соответствующую информацию делается запись "неизвестно". Сведения должны быть тождественны указанным в пунктах 10.2, 11.2 настоящего Порядка.

16.2. В строке "Дата и время начала оперативного вмешательства (операции)" указываются число, месяц, год, время начала оперативного вмешательства (операции).

16.3. В строке "Дата и время окончания оперативного вмешательства (операции)" указываются число, месяц, год, время окончания оперативного вмешательства.

16.4. В строке "Продолжительность оперативного вмешательства (операции)" указывается количество часов и минут, затраченных на оперативное вмешательство.

16.5. В строке "Наименование оперативного вмешательства (операции)" указываются наименование и код оперативного вмешательства (операции) согласно номенклатуре медицинских услуг.

16.6. В строке "Диагноз до оперативного вмешательства (операции)" указываются сведения о диагнозе, установленном до оперативного вмешательства (операции), включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении), и при наличии данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии).

В строке "Дополнительные сведения о заболевании" при необходимости указываются дополнительные сведения о заболевании (при наличии), в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, и в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания.

16.7. В строке "Премедикация" указываются сведения о предварительной медикаментозной подготовке пациента к анестезиологическому пособию и оперативному вмешательству (операции), в том числе наименование лекарственных препаратов и их дозировка.

16.8. В строке "Группа крови, резус принадлежность, антиген К1 системы Ке11" указываются соответственно группа крови пациента, резус-принадлежность, антиген К1 системы Kell, иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии).

16.9. В строке "Степень риска оперативного вмешательства (операции)" указывается степень риска оперативного вмешательства (операции) согласно клиническим рекомендациям (при наличии).

16.10. В строке "План оперативного вмешательства (операции)" указывается сведения о плане проведения оперативного вмешательства (операции).

16.11. В строке "Описание оперативного вмешательства (операции)" подробно описывается ход оперативного вмешательства (операции): доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей; для эндоскопического оперативного вмешательства (операции) — где и сколько установлено троакаров, установленное давление пневмоперитонеума); какой вид энергии использован в ходе проведения оперативного вмешательства (операции); объем выполненного вмешательства (операции); описание патологических изменений, обнаруженных при оперативном вмешательстве (операции); указание о заборе (взятии) материала для проведения патоморфологического диагностического исследования; указание на гемостаз в зоне оперативного вмешательства (операции) и в ране; число тампонов и дренажей, оставленных в ране; завершение оперативного вмешательства (операции), при этом указывается вид швов, повязка.

В строке "Осложнения, возникшие в ходе оперативного вмешательства (операции)" указываются осложнения, возникшие в ходе оперативного вмешательства (операции).

16.12. В строке "Использование медицинских изделий (оборудования)" указывается медицинское изделие (оборудование), используемое при выполнении оперативного вмешательства (операции), которое может быть отнесено к одной из категорий: эндоскопическое, лазерное, криогенное, рентгеновское или иное.

16.13. В строке "Подсчет оперативного материала (операции)" указывается количество инструментов и салфеток, использованных в ходе оперативного вмешательства (операции), с целью их контрольного счета.

16.14. В строке "Кровопотеря во время оперативного вмешательства (операции)" указывается оценка объема кровопотери в ходе оперативного вмешательства (операции), в миллилитрах.

16.15. В строке "Вид анестезиологического пособия" указывается примененный вид анестезиологического пособия.

16.16. В строке "Диагноз после оперативного вмешательства (операции)" указываются сведения о диагнозе, установленном (уточненном) по результатам оперативного вмешательства (операции), включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении), и при наличии данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии).

В строке "Дополнительные сведения о заболевании" при необходимости указываются дополнительные сведения о заболевании (при наличии), в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, и в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания.

16.17. В строке "Имплантированные медицинские изделия" указываются сведения о наименовании имплантированных медицинских изделий, их количестве и серийных номерах (при наличии) с указанием сведений о возможных противопоказаниях для проведения магнитно-резонансной томографии в последующем периоде.

16.18. В строке "Назначения" указывается перечень назначений, наименования лекарственных препаратов, дополнительных обследований пациента по результатам проведенного оперативного вмешательства.

16.19. В строке "Операционный материал, взятый для проведения морфологического исследования" указывается операционный материал, взятый в ходе оперативного вмешательства (операции) для проведения морфологического исследования.

16.20. В строке "Операционный материал направлен" указывается место (медицинская организация, структурное подразделение медицинской организации), куда направляется материал для проведения морфологического исследования.

16.21. В строке "Персонал, участвующий при проведении оперативного вмешательства (операции)" указываются фамилия, имя и отчество (при наличии), должность работников, непосредственно участвовавших в проведении оперативного вмешательства (операции), состава оперирующей бригады, бригады анестезиологии-реанимации.

16.22. Раздел "Протокол оперативного вмешательства (операции)" после заполнения подписывается медицинскими работниками, непосредственно участвовавшими в проведении оперативном вмешательстве (операции).

17. Раздел "Протокол анестезиологического пособия" Карты заполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом.

17.1. В строке "Сведения о пациенте" указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, а также сведения о его массе тела, росте, группе крови, резус-принадлежности и антигене К1 системы Kell, иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии).

17.2. В строке "Сведения об оперативном вмешательстве (операции)" указываются наименование оперативного вмешательства (операции), порядок ее выполнения в плановом или экстренном порядке, длительность оперативного вмешательства (операции) и анестезиологического пособия, положение пациента на операционном столе.

17.3. В строке "Премедикация" указываются наименования лекарственных препаратов, дозы, путь и кратность введения.

17.4. В строке "Операционно-анестезиологический риск" указываются сведения об оценке операционно-анестезиологического риска.

17.5. В строке "Мониторинг жизненно-важных функций организма" указываются сведения о проведенном мониторинге жизненно-важных функций организма: сердечном ритме, артериальном давлении, частоте сердечных сокращений, частоте дыхательных движений, термометрии, сатурации и иных (при необходимости).

17.6. В строке "Способ проведения анестезиологического пособия" указывается вид анестезиологического пособия, примененный в отношении пациента.

17.7. В строке "Вводный наркоз" указываются используемые препараты, режим дозирования.

17.8. В строке "Путь введения анестетика" указываются особенности и путь введения анестетика для проведения анестезиологического пособия.

17.9. В строке "Интубация" указываются вид интубации, газовый состав дыхательной смеси с указанием объема кислорода и азота в минуту, наименования и процентовки испаряемого анестетика.

17.10. В строке "Номер интубационной трубки" указывается размер интубационной трубки.

17.11. В строке "Газовый состав дыхательной смеси" указывается объем и наименование газов, используемых в дыхательной смеси.

17.12. В строке "Наркозный аппарат" указываются наименование, производитель и марка наркозного аппарата.

17.13. В строке "Параметры искусственной вентиляции легких" указываются сведения о дыхательном объеме, минутном объеме дыхания, пиковом давлении, особенностях искусственной вентиляции легких.

17.14. В строке "Базовый период наркоза" указываются сведения об особенностях базового периода наркоза.

17.15. В строке "Пробуждение" указывается сведения о пробуждении пациента, особенности пробуждения, оценка по шкалам (при наличии).

17.16. В строке "Сознание, самостоятельное дыхание восстановлены в полном объеме" указываются сведения о наличии сознания и степени восстановлении самостоятельного дыхания.

17.17. В строке "Декураризация" указываются сведения о проведении декураризации.

17.18. В строке "Переведен" указываются сведения о дате, времени и месте куда переведен пациент после завершения анестезиологического пособия (в отделение, палату, с указанием наименования).

17.19. В строке "Нуждается в продленной респираторной поддержке" указываются сведения о наличии или отсутствии необходимости в проведении в отношении пациента продленной респираторной поддержки.

17.20. В строке "Гидробаланс" указываются сведения об объемах кровопотери, проведенной гемотрансфузии, введении коллоидов, кристаллоидов, объеме диуреза.

17.21. В разделе "Протокол анестезиологического пособия" указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-специалиста, принявшего пациента после проведенного анестезиологического пособия, которые подписывают данный раздел.

18. Раздел "Карта проведения анестезиологического пособия" Карты заполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом путем внесения сведений в строки и графы в соответствии с мониторируемыми показателями в ходе проведения анестезиологического пособия, где отражаются фактические данные проведения и течения анестезиологического пособия — характеристика параметров, этапы анестезиологического пособия, отметка об этапах операции.

Раздел "Карта проведения анестезиологического пособия" Карты после заполнения подписывается медицинскими работниками, непосредственно участвовавшими в проведении анестезиологического пособия, с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), должности, специальности.

19. Раздел "Лабораторный мониторинг проведения анестезиологического пособия, интенсивной терапии" Карты заполняется путем внесения сведений в строки и графы в соответствии с мониторируемыми показателями в ходе проведения анестезиологического пособия, интенсивной терапии, где отражаются фактические данные лабораторного мониторинга течения анестезиологического пособия, интенсивной терапии в соответствующих единицах измерения по указанным параметрам.

Необходимость отражения в разделе Карты отдельных показателей коагулогуляционного гемостаза, а именно активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового времени, определяется клиническими рекомендациями.

В случае ведения Карты в форме электронного документа заполнение раздела "Лабораторный мониторинг проведения анестезиологического пособия, интенсивной терапии" возможно в автоматическом режиме с использованием медицинских информационных систем.

Раздел Карты "Лабораторный мониторинг проведения анестезиологического пособия, интенсивной терапии" подписывается врачом-анестезиологом-реаниматологом и медицинской сестрой-анестезистом с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии) и должности.

20. Раздел "Карта проведения реанимации и интенсивной терапии" Карты заполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом путем внесения сведений в строки и графы в соответствии с мониторируемыми показателями (результаты термометрии, измерения частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений), оценкой диуреза (в миллилитрах), состояния дренажей, характеристики дыхания, индекса оксигенации, уровня сознания по шкале Глазго, степени тяжести состояния (в том числе с использованием шкал), введенных лекарственных препаратов в ходе проведения реанимации и интенсивной терапии, гидробаланса, а также дополнительная информация (при наличии).

Раздел Карты "Карта проведения реанимации и интенсивной терапии" подписывается врачом-анестезиологом-реаниматологом и медицинской сестрой-анестезистом с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), должности и специальности.

21. Раздел "Лист назначений и их выполнение" Карты заполняется лечащим врачом в соответствии с назначенным пациенту перечнем лекарственных препаратов, лечебного питания, режима, заполняется и ведется отдельно и вкладывается в Карту в день выписки пациента.

В разделе "Лист назначений и их выполнение" Карты указываются: фамилия, имя отчество (при наличии) пациента, дата рождения, номер медицинской карты, номер палаты, диагноз (основное заболевание), аллергические реакции на лекарственные препараты, наличие пищевой аллергии или иных видов непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции.

При назначении и отмене лекарственного препарата, лечебного питания, режима соответствующая запись производится в графах "Лекарственный препарат (наименование, лекарственная форма, дозировка, способ введения (применения), лечебное питание, режим", "Дата назначения; подпись лечащего врача (врача-специалиста), сделавшего назначение", "Дата отменены; подпись лечащего врача (врача-специалиста), отменившего назначение".

При исполнении назначения в соответствующих графах проставляется дата и время исполнения, подпись медицинского работника ответственного за исполнение.

Контроль исполнения назначения осуществляется лечащим врачом, дежурным врачом путем проставления подписи в графе "Подпись медицинского работника, ответственного за контроль исполнения назначений" под отметками об исполнении в каждом временном интервале.

В случае выявления реакции на применение назначенного лекарственного препарата или лечебного питания в графе "Сведения о реакции на применение (при наличии)" вносятся сведения, отражающие наличие реакции, в том числе аллергической реакции, вид реакции и дату выявления, которые в обязательном порядке указываются на титульном листе Карты и в разделе "Выписной эпикриз" Карты (при выписке пациента) или в разделе "Посмертный эпикриз" Карты (в случае смерти пациента).

В графах "Медицинское вмешательство", "Дата назначения", "Подпись лечащего врача (врача-специалиста), сделавшего назначение", "Дата и время выполнения назначения", "Фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись медицинского работника, ответственного за выполнение назначения" указывается перечень назначенных лечащим врачом, врачом-специалистом медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, и способ их применения. Напротив каждого назначенного медицинского вмешательства указывается дата его назначения, ставится подпись лечащего врача (врача-специалиста), сделавшего назначение, дата и время исполнения назначения, и фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись работника, ответственного за исполнение назначения.

22. Раздел "Лист регистрации трансфузий (переливания) донорской крови и (или) её компонентов" заполняется лечащим врачом, врачом-специалистом, проводившим трансфузию. В данном разделе указываются наименование компонента донорской крови и (или) её компонентов с указанием количества (литры, единицы), дата проведения трансфузии, фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача (врача-специалиста), проводившего трансфузию, его подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, ответственного за выполнение трансфузии и его подпись, информация о наличии или отсутствии посттрансфузионных осложнений.

23. Раздел "Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма" Карты заполняется медицинской сестрой. В разделе указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), возраст и рост пациента, дата и время регистрации показателей, порядковый номер суток пребывания в медицинской организации, данные о температуре тела (в строке, соответствующей интервалу значения показателя), частоте дыхания, сатурации, массе тела, объеме выпитой жидкости, объеме введенной жидкости парентерально, суточном объеме мочи, характере стула на момент регистрации показателя. Необходимость указания каждого показателя в разделе "Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма" Карты определяется лечащим врачом.

24. Раздел "Лист учета лучевой нагрузки" Карты заполняется лечащим врачом или медицинской сестрой путем внесения сведений в соответствующие графы, где отражаются сведения о полученной пациентом лучевой нагрузке, а именно указываются дата проведения метода диагностики или лечения, сопровождающегося лучевой нагрузкой, наименование рентгенологического исследования, исследования с помощью радионуклидов, метода радиационной терапии, лечения с помощью лучевого воздействия, иного метода диагностики или лечения, сопровождающегося лучевой нагрузкой и величина лучевой нагрузки (дозы), выраженной в милизивертах (мЗв).

При формировании раздела "Лист учета лучевой нагрузки" в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, соответствующий указанному методу диагностики или лечения, сопровождающегося лучевой нагрузкой.

25. Раздел "Выписной (переводной) эпикриз" Карты заполняется лечащим врачом, врачом-специалистом при выписке пациента из медицинской организации, при переводе пациента в другое отделение медицинской организации.

25.1. В строке "Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), ОГРН (ОГРНИП)" указываются наименование медицинской организации (в соответствии с учредительными документами) из которой выписывается (переводится) пациент, и основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).

25.2. В строке "Наименование отделения (структурного подразделения)" указывается наименование отделения (структурного подразделения), в котором находился пациент.

25.3. В строке "Номер медицинской карты" указывается номер Карты, присвоенный при поступлении пациента.

25.4. В строке "Сведения о пациенте" указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, пол, регистрация по месту жительства, регистрация по месту пребывания пациента.

25.5. В строке "Поступил" указываются соответственно условия оказания медицинской помощи в медицинской организации.

25.6. В строке "Период нахождения в стационаре, дневном стационаре" указываются дата и время поступления и выписки пациента.

25.7. В строке "Количество дней нахождения в медицинской организации (койко-дни)" указывается количество дней в течении которых пациент получал медицинскую помощь в условиях стационара, дневного стационара.

25.8. В строке "Исход госпитализации" указываются соответствующие сведения об исходе госпитализации.

25.9. В строке "Результат госпитализации" указывается состояние пациента на момент выписки из стационара, дневного стационара.

25.10. В строке "Форма оказания медицинской помощи" указывается плановая или экстренная.

25.11. В строке "Дополнительные сведения о пациенте и госпитализации" указываются сведения (при наличии) о полисе обязательного медицинского страхования; контактные данные законных представителей; дееспособность; сведения об образовательной организации в отношении детей-сирот; сведения о наименовании медицинской организации или фамилии, имени, отчестве (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, направившей пациента на госпитализацию; номер и дата направления на госпитализацию (талона на высокотехнологичную медицинскую помощь) и иные сведения.

25.12. В строке "Заключительный клинический диагноз" лечащим врачом указываются сведения об основном заболевании (травме, отравлении) и код по МКБ в соответствии с заключительным клиническим диагнозом, установленным в стационаре, дневном стационаре, а также сведения об осложнениях основного заболевания (при наличии), сведения о внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии) и их коды по МКБ.

В строке "Дополнительные сведения о заболевании" при необходимости указываются дополнительные сведения о диагнозе (при наличии), в том числе сведения о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания.

При нахождении пациента в условиях стационара, дневного стационара для прохождения медицинской реабилитации, указываются сведения по оценке нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья 14 , указывается оценка по шкале реабилитационной маршрутизации. При нахождении пациента в условиях стационара, дневного стационара по профилю "неврология", указывается оценка состояния по шкале реабилитационной маршрутизации 15 .

25.13. В строке "Состояние при поступлении" указываются сведения о заболевании пациента при его поступлении в стационар, дневной стационар, в том числе жалобы, анамнез заболевания, результаты физикального исследования и иные сведения (при наличии), состав и объем которых определяются лечащим врачом.

25.14. В строке "Осмотры врачей-специалистов, консилиумы врачей, врачебные комиссии" указываются (при наличии) результаты осмотров, консультаций врачей-специалистов, консилиумов врачей, проведенные пациенту при нахождении в стационаре, дневном стационаре, имеющие существенное значение для установления состояния здоровья, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения пациента, в том числе после окончания нахождения в стационаре, дневном стационаре. Указание в выписном эпикризе результатов конкретного осмотра, консультации врача-специалиста определяется на усмотрение лечащего врача. При этом указываются: дата и время проведения осмотра, консультаций врача-специалиста; фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность врача-специалиста проводившего осмотр, консультацию; заключение, по результатам осмотра, консультации.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, соответствующий осмотру, консультации врача-специалиста, согласно номенклатуре медицинских услуг.

25.15. В строке "Результаты медицинского обследования" отражаются (при наличии) результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, в том числе результаты проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

В случае повторного выполнения одноименных медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, в обязательном порядке отражаются результаты первого и последнего (по дате и времени выполнения) медицинских вмешательств направленных на диагностику заболеваний. При этом указываются дата и время проведения (выполнения) вышеуказанных медицинских вмешательств, наименование медицинских вмешательств, сведения о результатах медицинских вмешательств. Состав и объем указываемых сведений определяются лечащим врачом.

При необходимости указываются сведения о протоколах выполнения медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний; фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности работников, участвовавших в проведении медицинских вмешательств; информация об использованных медицинских изделиях и иные сведения о проведенных медицинских вмешательствах.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий медицинскому вмешательству, направленному на диагностику заболеваний.

25.16. В строке "Применение лекарственных препаратов (включая химиотерапию, вакцинацию), медицинских изделий, лечебного питания" отражается перечень примененных при нахождении в стационаре, дневном стационаре, лекарственных препаратов, вакцин, лечебного питания. При этом указываются наименование примененных лекарственных препаратов, вакцин, дозировка, кратность введения, путь введения, длительность курса лечения (дата начала и дата окончания) и иные сведения (при наличии). Для лечебного питания указываются дата начала и дата окончания его применения.

При проведении лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях и группировке примененных лекарственных препаратов в схемы лечения, согласно клиническим рекомендациям, дополнительно указываются код схемы лекарственной терапии.

Сведения о наличии выявленных реакций, в том числе аллергических реакций, и иных непереносимостей после примененных лекарственных препаратов, вакцин, лечебного питания, подлежат обязательному отражению в настоящей строке.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий применению лекарственных препаратов, вакцин, лечебного питания, медицинских изделий.

25.17. В строке "Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов" указываются наименование компонентов крови, дата и время начала и окончания трансфузии, информация о наличии посттрансфузионных осложнений (при наличии) и иные сведения (при наличии).

При необходимости указываются сведения о протоколе выполнения трансфузии, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и специальность работников, участвовавших в проведении трансфузии.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий трансфузии компонентов крови.

25.18. В строке "Оперативные вмешательства (операции), включая сведения об анестезиологическом пособии" указываются дата и время проведения (выполнения) оперативного вмешательства (операции), номер протокола оперативного вмешательства (операции), наименование оперативного вмешательства (операции), результат, наличие послеоперационных осложнений и сведения об анестезиологическом пособии.

При необходимости указываются иные сведения из протокола выполнения оперативного вмешательства (при наличии), в том числе фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности медицинских работников, участвовавших в проведении оперативного вмешательства (операции); описание оперативного вмешательства (операции); сведения о медицинских изделиях, используемых в ходе оперативного вмешательства (операции), в том числе наименование, серийный номер, количество; сведения о лекарственных препаратах, используемых в ходе оперативного вмешательства (операции), с указанием наименования, дозы, лекарственной формы, пути введения.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается коды медицинских услуг, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующие проведенному оперативному вмешательству (операции) и (или) выполненному анестезиологическому пособию.

25.19. В строке "Медицинские вмешательства" отражаются (при наличии) результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств, направленных на лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию, а именно результаты проведения лучевой терапии, иммобилизации, ортопедических пособий, экстракорпорального воздействия на кровь, сведения о проведенной искусственной вентиляции легких, лечебной физкультуре и иные виды медицинских вмешательств.

При этом указываются дата и время проведения (выполнения) медицинского вмешательства; наименование медицинского вмешательства; результат медицинского вмешательства.

При описание результатов лучевой терапии дополнительно указываются даты проведения лучевой терапии, характер лучевой терапии, способ облучения, вид облучения, метод облучения, мишень облучения, дозы облучения, включая разовую очаговую дозу и суммарную очаговую дозу, количество фракций и иные сведения (при наличии).

В обязательном порядке указывается наличие выявленной непереносимости или аллергической реакции (при наличии) после примененных пациенту медицинских вмешательств, направленных на лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию.

Дополнительно при наличии указываются сведения о протоколе выполнения медицинского вмешательства, фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности работников, участвовавших в проведении медицинских вмешательств, информация об использованных медицинских изделиях и иные сведения.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий проведенному пациенту медицинскому вмешательству, направленному на лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию.

Состав и объем указываемых сведений определяются лечащим врачом.

25.20. В строке "Дополнительные сведения" указываются сведения о результатах проведенных диагностических мероприятий, лечении, медицинской реабилитации и лечебно-оздоровительном режиме, и иная информация о состоянии здоровья пациента, результаты шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента, оценка локального статуса, в том числе дополнительные сведения о результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, имеющие существенное значение для установления состояния здоровья, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения пациента, в том числе после окончания нахождения в стационаре, дневном стационаре.

Дополнительно указываются сведения об отказе пациента от диагностики, лечения, медицинской реабилитации, о направлении пациента на медико-социальную экспертизу и иные сведения.

Состав указываемых сведений и их объем определяются лечащим врачом.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа для каждой медицинской услуги, указанной в строке "Дополнительные сведения", указываются код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг; наименование медицинской услуги; сведения о результате её выполнения; при необходимости указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности работников медицинской организации, участвовавших в выполнении медицинской услуги, информация об использованных медицинских изделиях и иные сведения.

25.21. В строке "Состояние при выписке, трудоспособность, листок нетрудоспособности" указываются сведения о состоянии пациента на момент выписки из стационара, дневного стационара, а также сведения о восстановлении, временной утрате либо стойкой утрате трудоспособности и, при наличии, номер листка нетрудоспособности с указанием периода нетрудоспособности.

25.22. В строке "Рекомендации" указываются сведения о рекомендациях пациенту по результатам нахождения в стационаре, дневном стационаре, в связи с имеющимся заболеванием, в том числе о показаниях к выполнению методов диагностики, лечения, медицинской реабилитации, лечебно-оздоровительного режима, применении лекарственных препаратов, проведении вакцинации, использовании лечебного питания, показаниях и противопоказаниях к санаторно-курортному лечению после окончания лечения в условиях стационара, дневного стационара, в том числе указание о направлении в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь. Состав и объем указываемых сведений определяются лечащим врачом.

25.23. Раздел карты "Выписной (переводной) эпикриз" подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), должности, даты и времени подписания.

26. В случае смерти пациента лечащим врачом оформляется раздел "Посмертный эпикриз" Карты, в котором в том числе отражаются сведения о пребывании пациента в медицинской организации и об оказанной ему медицинской помощи, описывается динамика состояния пациента, указывается дата и время смерти, выставляется заключительный клинический диагноз (посмертный).

26.1. В строке "Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), ОГРН (ОГРНИП)" указываются наименование медицинской организации (в соответствии с учредительными документами) и основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).

26.2. В строке "Наименование отделения (структурного подразделения)" указывается наименование отделения (структурного подразделения), в котором находился пациент.

26.3. В строке "Номер медицинской карты" указывается номер Карты, присвоенный при поступлении пациента.

26.4. В строке "Сведения о пациенте" указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, пол, регистрация по месту жительства, регистрация по месту пребывания пациента.

26.5. В строке "Поступил" указываются соответственно условия оказания медицинской помощи в медицинской организации.

26.6. В строке "Период нахождения в стационаре, дневном стационаре" указываются дата и время поступления и смерти пациента.

26.7. В строке "Количество дней нахождения в медицинской организации (койко-дни)" указывается количество дней в течении которых пациент получал медицинскую помощь в условиях стационара, дневного стационара.

26.8. В строке "Дата и время наступления смерти" указываются дата и время констатации смерти пациента.

26.9. В строке "Форма оказания медицинской помощи" указывается плановая или экстренная.

26.10. В строке "Дополнительные сведения о пациенте и госпитализации" указываются сведения (при наличии) о полисе обязательного медицинского страхования; контактные данные законных представителей; дееспособность; сведения об образовательной организации в отношении детей-сирот; сведения о наименовании медицинской организации или фамилии, имени, отчестве (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, направившей пациента на госпитализацию; номер и дата направления на госпитализацию (талона на высокотехнологичную медицинскую помощь) и иные сведения.

26.11. В строке "Заключительный клинический диагноз (посмертный)" лечащим врачом указываются сведения об основном заболевании (травме, отравлении) и код по МКБ в соответствии с заключительным клиническим диагнозом, установленным в стационаре, дневном стационаре, а также сведения об осложнениях основного заболевания (при наличии), сведения о внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии) и их коды по МКБ.

В строке "Дополнительные сведения о заболевании" при необходимости указываются дополнительные сведения о диагнозе (при наличии), в том числе сведения о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания.

26.12. В строке "Состояние при поступлении" указываются сведения о заболевании пациента при его поступлении стационар, дневной стационар, в том числе жалобы, анамнез заболевания, результаты физикального исследования и иные сведения (при наличии), состав и объем которых определяются лечащим врачом.

26.13. В строке "Осмотры врачей-специалистов, консилиумы врачей, врачебные комиссии" указываются (при наличии) результаты осмотров, консультаций врачей-специалистов, консилиумов врачей, проведенные пациенту при нахождении в стационаре, дневном стационаре, имеющие существенное значение для установления состояния здоровья, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения пациента, в том числе после окончания нахождения в стационаре, дневном стационаре. Целесообразность указания в выписном эпикризе результатов конкретного осмотра, консультации врача-специалиста определяется лечащим врачом. При этом указываются: дата и время проведения осмотра, консультаций врача-специалиста; фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность врача-специалиста проводившего осмотр, консультацию; заключение, по результатам осмотра, консультации.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, соответствующий осмотру, консультации врача-специалиста, согласно номенклатуре медицинских услуг.

26.14. В строке "Результаты медицинского обследования" отражаются (при наличии) результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, в том числе результаты проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

В случае повторного выполнения одноименных медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, в обязательном порядке отражаются результаты первого и последнего (по дате и времени выполнения) медицинских вмешательств направленных на диагностику заболеваний. При этом указываются дата и время проведения (выполнения) вышеуказанных медицинских вмешательств; наименование медицинских вмешательств; сведения о результатах медицинских вмешательств. Состав и объем указываемых сведений определяются лечащим врачом.

При необходимости указываются сведения о протоколах выполнения медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний; фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности работников, участвовавших в проведении медицинских вмешательств; информация об использованных медицинских изделиях и иные сведения о проведенных медицинских вмешательствах.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий медицинскому вмешательству, направленному на диагностику заболеваний.

26.15. В строке "Применение лекарственных препаратов (включая химиотерапию, вакцинацию), медицинских изделий, лечебного питания" отражается перечень примененных при нахождении в стационаре, дневном стационаре, лекарственных препаратов, вакцин, лечебного питания. При этом указываются наименование примененных лекарственных препаратов, вакцин, дозировка, кратность введения, путь введения, длительность курса лечения (дата начала и дата окончания) и иные сведения (при наличии). Для лечебного питания указываются дата начала и дата окончания его применения.

При проведении лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях и группировке примененных лекарственных препаратов в схемы лечения, согласно клиническим рекомендациям, дополнительно указываются код схемы лекарственной терапии.

Сведения о наличии выявленных реакций, в том числе аллергических реакций, после примененных лекарственных препаратов, вакцин, лечебного питания, подлежат обязательному отражению в настоящей строке.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий применению лекарственных препаратов, вакцин, лечебного питания.

26.16. В строке "Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов" указываются наименование компонентов крови, дата и время начала и окончания трансфузии, информация о наличии посттрансфузионных осложнений (при наличии) и иные сведения (при наличии).

При необходимости указываются сведения о протоколе выполнения трансфузии, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и специальность работников, участвовавших в проведении трансфузии.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий трансфузии компонентов крови.

26.17. В строке "Оперативные вмешательства (операции), включая сведения об анестезиологическом пособии" указываются дата и время проведения (выполнения) оперативного вмешательства (операции), номер протокола оперативного вмешательства (операции), наименование оперативного вмешательства (операции), результат, наличие послеоперационных осложнений и сведения об анестезиологическом пособии.

При необходимости указываются иные сведения из протокола выполнения оперативного вмешательства (при наличии), в том числе фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности медицинских работников, участвовавших в проведении оперативного вмешательства (операции); описание оперативного вмешательства (операции); сведения о медицинских изделиях, используемых в ходе оперативного вмешательства (операции), в том числе наименование, серийный номер, количество; сведения о лекарственных препаратах, используемых в ходе оперативного вмешательства (операции), указываются наименование, доза, лекарственная форма, путь введения.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указываются коды медицинских услуг, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующие проведенному оперативному вмешательству (операции) и (или) выполненному анестезиологическому пособию.

26.18. В строке "Медицинские вмешательства" отражаются (при наличии) результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств, направленных на лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию, а именно результаты проведения лучевой терапии, иммобилизации, ортопедических пособий, экстракорпорального воздействия на кровь, сведения о проведенной искусственной вентиляции легких, лечебной физкультуре и иные виды медицинских вмешательств.

При этом указываются дата и время проведения (выполнения) медицинского вмешательства; наименование медицинского вмешательства; результат медицинского вмешательства.

При описание результатов лучевой терапии дополнительно указываются даты проведения лучевой терапии, характер лучевой терапии, способ облучения, вид облучения, метод облучения, мишень облучения, дозы облучения, включая разовую очаговую дозу и суммарную очаговую дозу, количество фракций и иные сведения (при наличии).

В обязательном порядке указывается наличие выявленной непереносимости или аллергической реакции (при наличии) после примененных пациенту медицинских вмешательств, направленных на лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию.

Дополнительно указываются сведения о протоколе выполнения медицинского вмешательства, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и специальность работников, участвовавших в проведении медицинских вмешательств, информация об использованных медицинских изделиях.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий проведенному пациенту медицинскому вмешательству, направленному на лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию.

Состав и объем указываемых сведений определяются лечащим врачом.

26.19. В строке "Дополнительные сведения" указываются сведения о результатах проведенных диагностических мероприятий, лечении, медицинской реабилитации и лечебно-оздоровительном режиме, и иная информация, в том числе дополнительные сведения о результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе заболевания, имевших существенное значение для установления состояния здоровья, диагноза заболевания. Состав и объем указываемых сведений определяются лечащим врачом.

Дополнительно указываются сведения об отказе пациента от диагностики, лечения, медицинской реабилитации и иные сведения.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа для каждой медицинской услуги, указанной в строке "Дополнительные сведения", указываются код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг; наименование медицинской услуги; сведения о результате её выполнения; при необходимости указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности работников медицинской организации, участвовавших в выполнении медицинской услуги, информация об использованных медицинских изделиях и иные сведения.

26.20. В строке "Обстоятельства смерти" указываются в хронологической последовательности обстоятельства смерти пациента, особенности терминального состояния пациента, а также медицинские мероприятия, проведенные медицинскими работниками для предотвращения смерти.

26.21. Раздел "Посмертный эпикриз" Карты подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), должности и даты и времени подписания.

27. При выписке пациента Карта подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и передается на хранение в медицинскую организацию.

28. В случае смерти пациента Карта подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и передается руководителю медицинской организации или его заместителю по медицинской части для решения вопроса о направлении на вскрытие либо отмены вскрытия. Соответствующая виза вносится на титульный лист Карты. Карта направляется вместе с трупом для проведения вскрытия.

После завершения исследования трупа в Карту вкладывается протокол патолого-анатомического вскрытия для последующего хранения Карты в медицинской организации.

29. При предоставлении сведений, содержащихся в Карте, составляющих врачебную тайну без согласия гражданина или его законного представителя в установленных частью 4 статьи 13 Федерального закона № 323-ФЗ случаях, медицинской организацией делается копия Карты в целях сохранности соответствующих сведений.

1 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 сентября 2020 г. № 947н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 января 2021 г., регистрационный № 62054).

2 Часть 5 статьи 91 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее — Федеральный закон № 323-ФЗ) (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2020, № 52, ст. 8584).

3 Часть 1 статьи 91 Федерального закона № 323-ФЗ.

4 Пункты 3 и 6 Порядка ведения и использования классификаторов, справочников и иной нормативно-справочной информации в сфере здравоохранения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 августа 2020 г. № 906н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 сентября 2020 г., регистрационный № 59810).

5 Пункт 11 части 2 статьи 14 Федерального закона № 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2017, № 31, ст. 4791) и подпункт 5.2.199 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3526; 2017, № 52, ст. 8131).

6 Tumor, nodus и metastasis — международная классификация стадий злокачественных новообразований.

7 Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренная на Пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г.

8 Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренная на Пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г.

9 Статья 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 13, ст. 1475; 2021, № 18, ст. 3060).

10 Статья 3 Закона Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. № 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, № 17, ст. 1915; 2021, № 27, ст. 2047).

11 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 ноября 2010 г. № 1031н "О формах справки, подтверждающей факт установления инвалидности, и выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и порядке их составления" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 января 2011 г., регистрационный № 19539).

12 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2021, № 27, ст. 5143.

13 Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренная на Пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г.

14 Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренная на Пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г.

15 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. № 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 сентября 2020 г., регистрационный № 60039).

Приложение № 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. № 530н

ЛИСТ ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ И КОЕЧНОГО ФОНДА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

Дата: "____"___________20____г. Наименование отделения:______________________________________

Приложение № 6
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. № 530н

Порядок ведения учетной формы № 007/у "Лист ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара"

1. Учетная форма № 007/у "Лист ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" (далее — Лист учета) является учетным документом, на основании которого ведется ежедневный учет движения пациентов и использования коечного фонда в структурных подразделениях медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее — медицинская организация).

2. Лист учета ведется медицинским работником, ответственным за его ведение, в каждом структурном подразделении медицинской организации, имеющем коечный фонд. Сведения о движении пациентов и изменениях коечного фонда по структурным подразделениям, имеющим в своем составе койки различных профилей, вносятся по каждому профилю медицинской помощи 1 .

3. Лист учета формируется в форме электронного документа, в соответствии с Порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов 2 и (или) оформляется на бумажном носителе, путем заполнения соответствующих разделов, строк и граф.

4. На лицевой стороне Листа учета указываются наименование и адрес медицинской организации (в соответствии с учредительными документами), основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или в отношении индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес осуществления медицинской деятельности и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).

5. В графе 2 Листа учета указываются сведения о числе коек, включая койки, на которые не осуществляется госпитализация по установленному профилю (в период ремонта и по иным причинам).

Койки для пребывания лиц по уходу за пациентами (родителей, законных представителей, иных лиц), койки для новорожденных в данной графе не учитываются.

6. Из числа коек, указанных в графе 2 Листа учета, в графе 3 указываются сведения о числе коек, на которые не осуществляется госпитализация по установленному профилю (в период ремонта и по иным причинам).

7. В графах 4-18 Листа учета указываются сведения о движении пациентов за истекшие сутки: с 9 часов утра предыдущих суток до 9 часов утра текущих суток, а именно о числе находившихся в структурном подразделении и поступивших пациентах (в том числе из дневных стационаров), выписанных пациентов (в том числе в дневные стационары), умерших пациентов.

При заполнении сведений о движении пациентов в графе 4 Листа учета вносится число пациентов, находящихся в структурном подразделении по состоянию на 9 часов утра предыдущих суток.

В графе 5 Листа учета указывается общее число поступивших пациентов за истекшие сутки в структурное подразделение.

Сведения в графах 6-9 Листа учета формируются из графы 5 Листа учета:

в графе 6 Листа учета указывается число пациентов, поступивших в структурное подразделение из дневных стационаров;

в графе 7 Листа учета указывается число поступивших в структурное подразделение пациентов, проживающих в сельской местности;

в графе 8 Листа учета указывается число поступивших в отделение детей в возрасте 0-17 лет включительно;

в графе 9 Листа учета указывается число поступивших в структурное подразделение пациентов старше трудоспособного возраста.

При заполнении сведений о поступивших пациентах (без учета переведенных внутри стационара) в графах 5-9 Листа учета, в случае поступления пациента из стационара в дневной стационар пациент считается как вновь поступивший.

8. В графах 12-15 Листа учета указывается число выписанных из структурного подразделения пациентов, включая выписанных пациентов старше трудоспособного возраста, выписных в стационары, дневные стационары.

При заполнении сведений о выписанных пациентах в графах 12-15 Листа учета, в случае поступления пациента из стационара в дневной стационар пациент считается как выписанный.

9. В графе 16 Листа учета указывается число умерших пациентов, сведения в графах 17-18 формируются из данных графы 16: в графе 17 указываются сведения об умерших в возрасте 0-17 лет, в графе 18 указываются сведения о числе умерших пациентов старше трудоспособного возраста.

10. В графе 19 Листа учета указываются сведения о числе пациентов, находившихся в структурном подразделении по состоянию на 9 часов утра текущего дня. Сведения в графе 20 формируются из данных графы 19, в данной графе указываются сведения о числе пациентов старше трудоспособного возраста, находившихся в структурном подразделении по состоянию на 9 часов утра текущего дня.

11. В графе 21 Листа учета указываются сведения о числе лиц (родителей, законных представителей, иных лицах), осуществляющих уход за пациентами (в общем движении пациентов сведения о данных лицах не учитываются).

12. В графах 22-23 Листа учета указываются сведения о числе свободных мужских и женских мест в структурном подразделении.

13. На оборотной стороне Листа учета указываются следующие сведения о пациентах: фамилия, имя, отчество (при наличии) поступивших пациентов, в том числе из дневного стационара, выписанных, в том числе в дневной стационар и умерших. Сведения о движении пациентов на лицевой стороне Листа учета количественно должны соответствовать перечню пациентов на оборотной стороне Листа учета.

14. На основании данных Листа учета ежедневно формируются сведения в учетной форме № 016/у "Сводная ведомость учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" (Приложение № 9 к настоящему приказу).

15. При подсчете числа койко-дней для пациентов отделений медицинской организации, в которых оказывается медицинская помощь в стационарных условиях, день поступления и день выписки считается за один койко-день.

В отделении анестезиологии-реанимации, отделении интенсивной терапии учет первого койко-дня допускается при нахождении пациента 12 и более часов, учет койко-дней при нахождении пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии менее 12 часов осуществляется в случае смерти пациента или в случае перевода пациента в другую медицинскую организацию. В остальных случаях пребывание пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии менее 12 часов учитывается как пребывание в профильном структурном подразделении.

При подсчете числа койко-дней для пациентов, получающих медицинскую помощь в дневных стационарах, день поступления и день выписки считается за два койко-дня.

16. В случае ведения медицинской организацией медицинской документации в форме электронных документов в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, допускается вести учет движения пациентов и использования коечного фонда в структурных подразделениях медицинской организации на основе данных учетных форм № 001/у "Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара", учетных форм № 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара", учетных форм № 066/у "Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара", утвержденных настоящим приказом, без ведения Листа учета при условии соблюдения полноты ведения статистического учета в отношении пациентов, которым оказана медицинская помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, статистического учета в отношении сведений о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара.

1 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. № 555н "Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 июня 2012 г., регистрационный № 24440) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 декабря 2014 г. № 843н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 января 2015 г., регистрационный № 35536).

2 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 сентября 2020 г. № 947н "Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 января 2021 г., регистрационный № 62054).

Приложение № 7
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. № 530н

УЧЕТА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (ОПЕРАЦИЙ) В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ,

ОКАЗЫВАЮЩЕЙ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ,

В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

Начат "____"___________20___г. Окончен "____"____________20___г.

Оперативное вмешательство (операция) №________________

1. Номер карты пациента__________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество пациента (при наличии)_________________________

3. Пол: мужской — 1, женский — 2

4. Дата рождения: "___"______________20___г.

5. Дата оперативного вмешательства (операции): "___"______________20___г.

6. Время начала оперативного вмешательства (операции) ______час._____мин.

время окончания оперативного вмешательства (операции)______час.______мин.

7. Продолжительность оперативного вмешательства (операции):___час.___мин.

8. Диагноз до оперативного вмешательства (операции):

8.1. Основное заболевание________________________________________________

8.2. Осложнения основного заболевания____________________________________

8.3. Сопутствующие заболевания___________________________________________

8.4. Внешняя причина при травмах, отравлениях ___________________________

8.5. Дополнительные сведения о заболевании

9. Наименование оперативного вмешательства (операции):___________________

Код оперативного вмешательства (операции) согласно номенклатуре

10. Оперативное вмешательство (операция):

10.1. Высокотехнологичная медицинская помощь: да, нет.

10.2. С использованием аппаратуры (подчеркнуть): лазерной, криогенной,

10.3. Кратность оперативного вмешательства (операции): первичная

10.4. Микрохирургическое оперативное вмешательство (операция): да, нет.

11. Премедикация (наименование лекарственных препаратов, дозы)___________

11.1. Вид анестезиологического пособия:__________________________________

Форму какого журнала медорганизация разрабатывает самостоятельно

Законодательством России определено, что ведение учета и хранение медицинской документации РФ входит в обязанности абсолютно каждого учреждения здравоохранения, будь то муниципальная больница или частная клиника.

Исходя из того, что единый порядок хранения и ведения учета уже долгое время находится в разработке и постоянно изменяется, руководителям организаций следует обращаться к индивидуальным правилам хранения медицинских документов.

В соответствии с приказом Минздрава РФ № 834н от 15.12.2014 основной учетной формой в медицинском учреждении является карта амбулаторного пациента № 025/у, и ее должен иметь каждый пациент клиники.

В обязанности врача входит заполнение амбулаторной карты, где он прописывает диагноз пациента, назначенное лечение, описывает ход заболевания и делает отметку о выздоровлении.

Хранится такая медицинская карта в регистратуре учреждения в соответствии с принятым делением по участкам.

Обязанностью организаций здравоохранения является обеспечение надлежащего хранения учетных форм медицинской документации РФ в соответствии со сроками, установленными российским законодательством.

В Письме Минздрава No13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации» говорится, что медицинские карты амбулаторного пациента и пациента стационара должны храниться в течение 25 лет, а медицинская карта маленького пациента – 10.

Помимо этого, в письме указывается, что данные сроки должны применяться всеми медучреждениями до момента вступления в силу нового перечня документации.

Все основные правила учета и хранения архивированных документов можно найти в Федеральном законе «Об архивном деле в РФ» № 125-ФЗ

В том случае если организация прекращает свою деятельность, вся ее документация переходит в муниципальный архив.

Доступ пациента к документации медицинского учреждения

Одним из фундаментальных прав пациента в сфере здравоохранения является его право на получение полной и достоверной информации о состоянии своего здоровья. В ст. 22 ФЗ «Об охране здоровья» Минздрав РФ определил право пациента на ознакомление с медицинскими документами.

Медучреждение не может препятствовать пациенту в том случае, если ему необходима та или иная информация о своем диагнозе и результатах диагностики, о проведенных процедурах, прогнозах лечения или о других вопросах, связанных с пребыванием в организации. Для реализации представленного права, пациент может ознакомиться с необходимой документацией лично или через представителя по закону, любого лица, которого укажет в разрешении на разглашение врачебной тайны как доверенного, получить копии и выписки с интересующих документов.

Как оформлять документацию медицинской организации

В конфликтных ситуациях между медучреждением и пациентом официальным подтверждением компетентности врачебного персонала будет служить именно документация медицинской организации. Поэтому так важно соблюдение порядка в оформлении всех документов в клинике. Любые ошибки, выявленные в ходе проверки, страховая компания может обернуть против медицинского учреждения в качестве доказательства нанесения вреда пациенту.

Существуют данные, которые обязательно нужно указывать при заполнении формы медицинской карты больного № 025/у. Помимо паспортных данных пациента, номера его СНИЛС, названия его страховой организации и информации о предоставлении льгот, регистратору необходимо указать все основные данные медицинского учреждения, такие как номер ОГРН и полное наименование клиники, подтвержденное ее учредительным документом. Также обязательно каждой карте присваивается номер, и отмечается дата ее заполнения.

Как в любом документе, врачебные записи в ней должны быть аккуратными, читабельными и полными, чтобы все заинтересованные лица могли оценить качество предоставленных медицинских услуг, а другие специалисты получить представление о проведенном лечении и предложить собственные рекомендации.

Документация медицинской клиники: примеры из судебной практики

В каком положении оказываются частные медучреждения после принятия приказа № 834н? Так как любая организация здравоохранения, которая ведет медицинскую деятельность на основании лицензии, является юридическим лицом (согл. ст.2 Закона «Об основах охраны здоровья»), то каждое такое учреждение в своей работе обязано руководствоваться законодательными и нормативными актами (согл. ч.1 ст. 79 Закона «Об основах охраны здоровья»).

Одним из таких нормативных актов как раз и является приказ №834н. Соответственно, необходимость следовать этому приказу подтверждается законодательно и распространяется на все виды медицинских учреждений, в том числе и частные клиники.

Согласно данным судебных разбирательств, игнорирование требований приказа № 834н может привести к привлечению руководства клиники к административной ответственности.

Для наглядности приведем примеры реальной судебной практики.

Так, по причине того, что учетная форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» была оформлена неправильно, а именно были заполнены не все графы, то 17.07.2015 Арбитражный суд Астраханской области по делу № А06-3860/2015 вынес приговор о привлечении клиники к административной ответственности по ч. 3 ст. 14.1 КоАП РФ, констатировано нарушение приложения 1 к приказу № 834н.

Другим примером может служить ситуация в частной клинике, которую также привлекли к административной ответственности за совершение правонарушения, предусмотренного ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ.

Такое решение вынес Арбитражный суд Свердловской области 10.06.2015 по делу № А60-20641/2015, в ходе которого было установлено, что имеющаяся в клинике медицинская документация была оформлена с нарушением требований приказа № 834н. Это было обнаружено при произведении выборочной проверки амбулаторных карт, в который отсутствовал план обследования и лечения пациентов, а в диагнозах не указаны сопутствующие заболевания, влияющие на течение основного заболевания.

Данные судебные решения как нельзя лучше доказывают тот факт, что частные клиники не избавлены от обязанности следовать требованиям приказа № 834н. Стоит отметить, что у таких организаций все-таки остается возможность адаптировать унифицированную форму, например, с помощью расширения определенных граф медицинской карты, так, чтобы она была удобна для заполнения различными специалистами.