Что такое анонимная медицинская помощь

Анонимная наркологическая помощь

Те, у кого сформировалась зависимость — алкогольная, наркотическая или другая — нуждаются в квалифицированной помощи. Но такие люди нередко отказываются от нее, переживая, чтобы кто-то не обнаружил их в специализированной клинике и не поспешил сообщить окружению про «позорную» болезнь друга, знакомого, сослуживца. Между тем, для исключения таких рисков учреждения практикуют анонимную наркологическую помощь. Какие принципы ее оказания? Имеются ли гарантии конфиденциальности?

Почему боятся лечиться

Страх огласки — одна из главных причин того, что зависимые избегают терапии. Их мышление и анализ изменены — психотропные вещества (алкогольные напитки или наркотические средства) негативным образом влияют на структуры головного мозга , их функции страдают — в том числе когнитивные.

Из-за этого пристрастившиеся не способны правильно воспринимать информацию о принципах пребывания в наркологическом стационаре — они подвергают сомнениям заверения об анонимном лечении, потому что никому не доверяют вне зависимости от наличия или отсутствия аргументов. Те, у кого психотропы еще не спровоцировали деградацию, волнуются: если окружение узнает про их патологическое пристрастие, из-за этого пострадают социальные связи.

Особенно ярко выражена такая боязнь у людей, которые занимают высокое положение — руководят компанией, имеют собственный бизнес, выполняют административные функции в государственных учреждениях. Их страхи понятны — общество часто считает пристрастившихся изгоями. У него вырабатывается существенное недоверие к такой категории людей — и не беспочвенно, ведь те, у кого развилась аддикция:

• нарушают договоренности;
• игнорируют обязанности;
• проявляют неадекватность в обычных жизненных ситуациях;
• способны к неприемлемой форме поведения — склонны к агрессии и насилию.

Многие боятся, что друзья и знакомые, узнав об их нездоровой тяге, откажутся от общения. Нередко о болезни известно только родным, которые вынуждены удерживать аддикта, обустраивать быт, обеспечивать материально — речь о появлении любого намека на зависимость в публичном пространстве в подобных случаях даже не идет (в том числе в больнице).

Из-за изменений в головном мозге, спровоцированных психоактивными веществами, зависимые не могут воспринять тот факт, что избавление от патологического пристрастия должно стать приоритетом в их жизни, даже если есть риски огласки. Между тем, медицинские специалисты утверждают: наркоклиники организуют работу так, чтобы надежно обеспечить анонимное пребывание.

Обеспечение анонимной помощи

В авторитетных больницах исключаются любые возможности утечки информации о пациенте — его ФИО, диагноза, контактных данных. К историям болезни и другим сведениям доступ строго ограничен — его имеют только уполномоченные на то лица (лечащий врач, руководитель наркоучреждения).

Даже в обычной клинике история болезни не может лежать где-нибудь на медсестринском посту у всех на виду — в наркологическом учреждении и подавно. Анонимному лечению способствует диджитализация — оцифровывание информации о пациентах, внесение ее в компьютерные базы, доступ к которым имеют только уполномоченные лица.

Режим больницы такой, что никто «с улицы» в нее зайти не сможет. Авторитетные учреждения стараются обустроиться в зданиях вне людных мест, дабы у пациентов, прибывающих в клинику, было меньше причин для волнений по поводу возможной деанонимизации. Здоровая конкуренция на рынке между клиниками побуждает их продумывать и такие организационные детали.

Огромное значение имеет человеческий фактор. Поэтому в наркоцентрах персонал принимают на работу не только с учетом глубоких знаний, умений, опыта и других профессиональных качеств. С соискателями проводят беседу о том, что соблюдение конфиденциальности — одна из их важных обязанностей.

В некоторых клиниках функционирует система поощрений и взысканий, но к последним обычно не приходится прибегать — в наркологические учреждения трудоустраиваются те, у кого имеются соответствующие так называемые «софт-скиллы». Это умение:

• работать с людьми, а тем более с заболевшими;
• проявлять по отношению к ним эмпатию;
• понимать их желания, страхи, сомнения.

В наркоклиниках, которые заботятся не только об успешном лечении, но и о душевном комфорте пациентов, регулярно проводится работа с персоналом — им напоминают про обязательства соблюдения конфиденциальности. Это также имеет значение с медицинской точки зрения, ведь психологический дискомфорт больных из-за боязни огласки не способствует излечению от разных форм аддикции.

Есть еще один нюанс, из-за которого наркоклиники с повышенным вниманием относятся к соблюдению конфиденциальности. У зависимых слишком низкий уровень так называемого психологического иммунитета — способности мобилизовать собственные ресурсы, чтобы справиться со стрессом .

Он возникает не только при деанонимизации, но и при ее малейшей угрозе. Переживания могут привести к тому, что пристрастившийся прибегнет к излюбленному и проверенному способу борьбы с душевными терзаниями — приему алкогольных напитков или наркотических веществ.

Амбулаторные услуги

Нередко больные и их семьи не внемлют приведенным выше аргументам — слишком велик страх деанонимизации. Доктора разъясняют реальное положение вещей, приводят доводы в пользу терапии, но не настаивают и не принуждают.

Проводить насильственную госпитализацию запрещено законом (кроме определенных исключений, но для этого должна быть документально подтвержденная подоплека). Помимо нарушения юридических нормативов, попытки любой ценой оформить пациента в стационар могут привести к конфликту, а это путь к отказу не только от лечения, но и любого диалога с медиками.

Для тех, кто категорически отказывается от стационарного медицинского вспоможения (в том числе из-за страха деанонимизации), разработана система домашнего лечения. Она означает, что пациенту оказывают анонимную помощь по месту его пребывания. Как работает такой медицинский сервис? Есть два варианта — посещение зависимого:

• наркологом;
• выездными бригадами.

В первом случае предоставляется консультативная помощь врача. Фактически он организует прием на дому. Во время него специалист:

• выслушивает жалобы;
• выясняет детали анамнеза (истории развития алко-, нарко или другой зависимости);
• проводит осмотр пациента.

После этого делаются назначения согласно имеющимся протоколам. Если они подразумевают инъекционное введение медикаментозных препаратов, близкие зависимого после приобретения лекарственных средств могут дополнительно заказать платное посещение среднего медицинского персонала.

Медсестра выполнит внутримышечные и внутривенные инъекции, поставит капельницу. Если показано кодирование, потребуется визит нарколога — такая услуга сейчас тоже предоставляется в домашних условиях . Правда, выбор методик в этом случае ограничен.

Выездные бригады, которые есть у всех крупных наркологических клиник, имеют в своем арсенале все необходимое, чтобы оказать неотложную помощь на дому. В состав входят врач, фельдшер либо медицинская сестра, водитель. В тяжелых случаях на вызов могут выехать не один, а два фельдшера. Автомобиль наркологической помощи не имеет специальных отметок, поэтому все принципы конфиденциальности во время вызова будут соблюдены.

Семья зависимого нередко делает неправильный вывод про работу выездной бригады, ошибочно может показаться, что ее помощь — это «урезанный» вариант стационарного лечения. На самом деле методы терапии в домашних условиях стандартны, выбор между качеством лечения и тем, будет ли оно анонимным, без рисков обнаружения знакомыми при посещении наркоцентра, не стоит. По месту жительства больного проводят:

• детоксикацию;
• поддерживающую терапию;
• кодирование.

Детоксикация, которая нужна для очистки организма от психотропов и продуктов их метаболизма, выполняется, как и в стационаре — с привлечением инфузионной терапии. В арсенале выездной бригады для этого имеется достаточное количество растворов (глюкозы, физиологического раствора, реополиглюкина и других), а также диуретики (мочегонные). Последние вводят, чтобы ускорить процесс экстракции токсинов из организма.

То же касается и поддерживающей терапии, требующейся для нормализации работы органов, на функции которых повлиял этиловый спирт. У выездной бригады имеются лекарства для купирования нарушений со стороны:

• центральной нервной системы — аналептики, транквилизаторы, успокаивающие, снотворные;
• сердечно-сосудистой системы — сердечные, антиаритмические, антигипертензивные;
• желудочно-кишечного тракта — спазмолитики, пищеварительные ферменты и другие.

Кодирование — это своеобразное «переформатирование» организма, после чего он воспринимает алкоголь не как источник удовольствия, а как врага. Одной из наиболее действенных является медикаментозная кодировка. Ранее ее выполняли только в стационаре, сейчас процедуру можно провести по месту жительства, благодаря этому риски огласки факта зависимости сводятся к нулю.

Страждущий и его близкие сами принимают решение, где получить наркологическую помощь. В любом случае авторитетные клиники обеспечивают надлежащий анонимный уровень обслуживания.

Анонимные медицинские услуги

ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России информирует о том, что не оказывает медицинские услуги на условиях анонимности.

В соответствии с действующим законодательством медицинская организация вправе принять пациента анонимно либо под вымышленным именем, в том числе в случаях, когда пациент отказывается предоставить паспортные данные, только при оказании платных медицинских услуг.

Анонимное оказание медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования застрахованным лицам законом не предусмотрено. При выборе медицинской организации в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в заявлении гражданина должны быть указаны паспортные данные либо, в предусмотренных законом случаях — данные иного документа, удостоверяющего личность, а также обязательно предъявление оригиналов указанных документов.

Следует учитывать, что, несмотря на законодательно закрепленную возможность анонимного оказания платных медицинских услуг, имеются противоречия между данными правомочиями и правовыми нормами, регламентирующими порядок заключения договоров на оказание платных медицинских услуг и получения информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство.

Договор о предоставлении платных медицинских услуг должен содержать фамилию, имя и отчество, адрес места жительства и телефон потребителя. Необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство.

Согласно позиции Росздравнадзора оформление информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство при оказании пациенту платных медицинских услуг без заполнения графы «Фамилия, имя, отчество» является недопустимым.

На основании изложенного вопрос о реальной возможности анонимного предоставления платных медицинских услуг представляется спорным

Согласно ст. 19 ГК РФ гражданин приобретает и осуществляет права и обязанности под своим именем, включающим фамилию и собственно имя, а также отчество, если иное не вытекает из закона или национального обычая. Приобретение прав и обязанностей под именем другого лица не допускается.

Следовательно, сделка, совершенная пациентом (данном случае заключенный им договор) под чужим или вымышленным именем, может быть в зависимости от конкретной ситуации признана оспоримой или ничтожной, т.е. в любом случае у пациента возникают проблемы с доказыванием действительности заключенного им договора. Отмеченное обстоятельство лишает субъекта получения медицинской помощи возможности защитить свои права в случае некачественного оказания услуг. Ведь гражданин не сможет доказать, что договор был заключен именно с ним.

Действующее законодательство, регламентирующее оказание гражданам медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования, не предусматривает возможности анонимного оказания медицинской помощи застрахованным лицам, а также оказание медицинских услуг без предоставления паспортных данных.

В соответствии с ч. 1 ст. 44 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон об ОМС) в сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться в виде документов как в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантии их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается усиленной квалифицированной электронной подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 5 ст. 44 Закона об ОМС).

Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н (далее — Порядок).

Согласно п. 4 Порядка для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации, которое, помимо прочего, содержит сведения о гражданине: Ф.И.О., пол, дата и место рождения, гражданство, адрес места регистрации и фактического проживания, данные документа, удостоверяющего личность (для граждан РФ в возрасте 14 лет и старше — паспорта гражданина РФ или временного удостоверения личности гражданина РФ, выдаваемого на период оформления паспорта), номер полиса ОМС и наименование страховой медицинской организации.

При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

• свидетельство о рождении;
• документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка; полис обязательного медицинского страхования ребенка;

2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

• паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
• полис обязательного медицинского страхования (п. 5 Порядка).

Из анализа приведенных НПА следует, что медицинские организации не вправе принять пациента анонимно или под вымышленным именем, а также без предоставления паспортных данных, если гражданин обратился за оказанием медицинской помощи в рамках программы ОМС. Аналогичный вывод сформулирован в письме Минздрава России от 09.06.2017 N 17-1/3717-1 (далее — письмо Минздрава России N 17-1/3717-1).

В то же время медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации (п. 2 ч. 5 ст. 84 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», далее — Закон об охране здоровья; пп. «б» п. 7 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006, далее — Правила предоставления платных медицинских услуг).

Для медицинских организаций, не участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, Законом об охране здоровья запрета для оказания платных медицинских услуг анонимно не установлено (письмо Минздрава России N 17-1/3717-1).

Таким образом, согласно действующему законодательству, медицинская организация вправе принять пациента анонимно либо под вымышленным именем только при оказании платных медицинских услуг.

Предоставление паспортных данных при заключении договора об оказании платных медицинских услуг также не требуется (п. п. 16, 17 Правил предоставления платных медицинских услуг).

Однако необходимо помнить, что анонимность — это невозможность в общем порядке установить связь между конкретным гражданином и получаемой им услугой.

Возможность анонимного оказания медицинских услуг также предусмотрена рядом специальных НПА: ч. 1 ст. 4, ч. 2 ст. 8 Федерального закона от 30.03.1995 N 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»; п. п. 605, 606, 629, 632 СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 N 4; Положением об анонимном лечении в наркологических учреждениях и подразделениях, утв. Приказом Минздрава РФ от 23.08.1999 N 327 (далее — Положение об анонимном лечении).

В некоторых вышеуказанных НПА допускается прием пациентов не просто анонимно, но еще и под тем именем, которое укажет пациент (соответственно, имя может быть вымышленным). Так, согласно п. 2 Положения об анонимном лечении на обращающихся за анонимной медицинской помощью больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией заводится индивидуальная карта амбулаторного (стационарного) больного, в которой указываются названные больным фамилия, возраст и населенный пункт проживания без предъявления документа, удостоверяющего личность и место работы. При назначении амбулаторного лечения необходимые для этого лекарственные средства выписываются на рецептурных бланках установленной формы на указанную больным фамилию (п. 3 Положения об анонимном лечении).

Необходимо отметить, что несмотря на законодательно закрепленную возможность анонимного оказания платных медицинских услуг, имеются определенные противоречия между данными правомочиями и правовыми нормами, регламентирующими порядок заключения договоров на оказание платных медицинских услуг и получения информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство.

Так, в соответствии с п. п. 16, 17 Правил предоставления платных медицинских услуг договор заключается потребителем (заказчиком) и исполнителем в письменной форме и должен содержать в том числе фамилию, имя и отчество (если имеется), адрес места жительства и телефон потребителя (законного представителя потребителя) и заказчика — физического лица.

С учетом данных требований в юридической литературе указывалось, что полная анонимность на практике недостижима, и не вполне понятно, для чего введено понятие анонимности (И. Лопатка «Коллизии в соблюдении прав пациентов» // Московские аптеки. 2013. N 5).

Кроме того, необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство (ч. 1 ст. 20 Закона об охране здоровья).

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи (ч. 7 ст. 20 Закона об охране здоровья).

Формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 8 ст. 20 Закона об охране здоровья), и все они содержат поля для заполнения Ф.И.О., года рождения пациента и адреса его регистрации.

Росздравнадзор считает неприемлемым анонимное оформление информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство в связи с возможностью выявления опасной для жизни пациента патологии (например, онкологической). В такой ситуации оповещение пациента о результатах медицинского исследования с учетом сохранения врачебной тайны, а также организация оказания необходимой медицинской помощи такому пациенту представляются невыполнимыми. Кроме того, Росздравнадзор обращает внимание на то, что в случаях, определенных ч. 4 ст. 13 Закона об охране здоровья, предоставление составляющих врачебную тайну сведений без согласия гражданина или его законного представителя допускается (с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных) в том числе по запросу органов дознания и следствия, суда или прокуратуры, а также в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

В связи с изложенным Росздравнадзор формулирует вывод о том, что оформление информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство при оказании пациенту платных медицинских услуг без заполнения графы «Фамилия, имя, отчество» является недопустимым (письмо Минздрава России N 17-1/3717-1).

С учетом указанных правовых коллизий вопрос о реальной возможности анонимного предоставления платных медицинских услуг представляется спорным.

Также обращаем внимание, что пациент не вправе требовать оказания ему медицинской помощи за плату анонимно. Предоставление такой помощи может быть осуществлено или не осуществлено исключительно по усмотрению (и на риск) непосредственно медицинской организации, поскольку последняя вправе, как минимум, потребовать пациента предъявить паспорт для заключения договора об оказании платных медицинских услуг (потому что он является стороной такого договора и управомочена при его заключении удостовериться в личности пациента, как контрагента (второй стороны) по договору).

Анонимное лечение

При обращении к врачу по поводу диагностики и лечения различных заболеваний, пациенты испытывают тревогу: пожалуй, каждому хочется оставить в тайне даже сам факт обращения к дерматовенерологу. В связи с этим многих волнует вопрос: возможно ли скрыть информацию о своем здоровье не только от коллег и друзей, но и от близких родственников? Существует ли гарантия того, что данные обследования остаются строгой тайной?

В настоящее время интересы пациента охраняет закон, существует понятие о врачебной тайне, которое подразумевает неразглашение информации о здоровье гражданина. Как это часто бывает, везде есть некоторые оговорки: при обращении в городской или областной КВД (кожно-венерологический диспансер) человек должен быть поставлен на учет, если у него выявлено то или иное венерическое заболевание. Учреждение здравоохранения, как это было принято во времена СССР, информирует о выявлении заболевания работодателя пациента, а также его близких родственников. Порядок обращения в КВД таков, что предоставлять полис обязательного медицинского страхования и паспорт является необходимым условием. Как же быть, если пациент хочет оставить в тайне информацию о своем состоянии?

Анонимное лечение подразумевает абсолютную и строгую конфиденциальность при желании пациента. Обратившись в частное медицинское учреждение, пациент имеет полное право не предоставлять никаких документов о себе, а также известить врача о возможном желании дозирования информации о своем здоровье для его близких родственников. Разумеется, врач подробно расскажет пациенту о его заболевании и опасности, связанной с вступлением не только в половые контакты, но и с возможностью передачи болезни контактно-бытовым путем, если таковая имеет место. То есть, пациент, в целях безопасности членов его семьи, будет сознательным и осторожным, даже при том, что не расскажет о своем заболевании никому.

Вопреки мнению многих, частные клиники тоже являются лицензированными медицинскими учреждениями. Разумеется, речь идет о медицинских центрах с хорошей репутацией и квалифицированным персоналом. Не стоит бояться обращаться в частные медицинские центры за медицинской помощью, особенно когда на первый план выходит анонимность. Врач-дерматовенеролог клиники "Частная практика" возьмет те же анализы, что обычно берутся в госучреждении, а, при необходимости, проведет более углубленную диагностику, недоступную в бюджетных поликлиниках. Лечение не будет отступать от стандартов и в то же время не станет замыкаться на том минимуме, разрешенном страховыми компаниями, в рамках которого вынуждены работать врачи КВД и поликлиник. Пациенту будут предложены варианты лечения, максимально эффективные при данной форме и стадии заболевания. При этом абсолютно вся информация (включая факт обращения) о диагностике и лечении останется исключительно между врачом и пациентом.

Если анонимность не принципиальна для человека, он может обращаться в частное медицинское учреждение и с документами, это желание пациента также является законом для клиники, и будет непременно выполнено.

Врач клиники "Частная практика" дерматовенеролог, уролог Волохов Е.А. рассказывает о том, как проходит анонимное лечение ЗППП.

Правовое регулирование оказания медицинских услуг пациентам на условиях анонимности

Аннотация: Настоящая статья посвящена исследованию проблематики оказания медицинской помощи на условиях анонимности. Особое внимание авторов уделяется анализу действующего законодательства и материалов судебной практики на предмет выявления видов медицинской помощи, которые могут быть оказаны анонимно. Рассматривается вопрос получения информированного добровольного согласия гражданина либо его законного представителя при оказании медицинской помощи анонимно. Авторами исследуется содержание понятия «псевдоним» и рассматривается возможность получения медицинской помощи с использованием псевдонима (вымышленного имени). Методологической основой исследования являются общенаучные и частнонаучные методы, такие как формально-юридический, аналитический, системного анализа, синтеза. Авторами были выявлены виды медицинской помощи, которая может быть оказаны на условиях анонимности, проведен анализ условий оказания такой помощи. Обосновано, что в рамках правоотношений в сфере охраны здоровья граждан в установленных законом случаях допускается оказание медицинской помощи с использованием псевдонима (вымышленного имени). Вместе с тем, отмечается, что если в процессе оказания медицинской помощи гражданин выступал анонимно, либо под псевдонимом (вымышленным именем), то при обнаружении недостатков оказанной помощи могут возникнуть существенные сложности в защите своих прав.

Ключевые слова:

вымышленное имя, псевдоним, средства индивидуализации, гражданское право, медицинские услуги, анонимность, правоотношения, судебная практика, охрана здоровья, конфиденциальность

Abstract: The article studies the problem of anonymous access to medical services. The authors give special attention to the analysis of the current legislation and the materials of judicial practice in order to detect the types of medical services which can be delivered on the anonymous basis. The authors study the concept of a pseudonym. The research methodology is based on general scientific and specific research methods, such as the formal-legal, analytical, the methods of system analysis and synthesis. The authors enumerate the types of medical services which can be delivered on the anonymous basis, and analyze the conditions of their delivery. The authors prove that pseudonyms can be legally used for medical services delivery. At the same time, the authors note that if a citizen uses a pseudonym or a fictive name to get medical care, it can potentially cause difficulties with protecting his or her rights in the case of any claims.

fictive name, pseudonym, means of individualization, civil law, medical services, anonymity, legal relations, judicial practice, health protection, confidentiality

Специфика оказания отдельных видов медицинской помощи состоит в том, что основной причиной, препятствующей обращению пациентов за ее получением является боязнь разглашения тайны об их состоянии третьим лицам. В медицинской практике имеются случаи, когда без согласия пациента информация о состоянии его здоровья передавалась его родственникам, коллегам или по месту учебы. Соблюдение конфиденциальности и медицинской тайны является весьма важным для таких лиц, а боязнь разглашения информации о медицинском диагнозе вынуждает их скрывать свой диагноз не только от всего общества, но и от родственников и друзей, и как следствие, обращаться за получением медицинской помощи анонимно. Необходимо отметить, что толковый словарь русского языка анонимным физическим лицом называет неизвестного, не подписавшего своего имени [3] .

Законодательство в сфере медицинских услуг допускает возможность предоставления анонимной медицинской помощи в отдельных случаях. Вместе с тем, в настоящее время отсутствует единый нормативный правовой акт, в котором бы содержался весь перечень видов медицинской помощи, которые могут быть оказаны на условиях анонимности, а также условий осуществления такого вида медицинской помощи. Проведем анализ нормативных правовых актов, регламентирующих оказание анонимной медицинской помощи, а также отдельных проблемных аспектов ее оказания. Одновременно считаем необходимым отметить, что в настоящее время фактически отсутствуют научные источники, посвященные анализу исследуемого явления, что придает ему особую актуальность и новизну.

В соответствие с пп.2 п.5 ст.84 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации [4] . Медицинская помощь в рамках обязательного медицинского страхования анонимно быть оказана не может, поскольку в сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах (Ф.И.О., дате рождения, данных удостоверяющего личность документа, месте жительства и другие) и об оказанной им медицинской помощи (ст. 44 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») [5] .

Для организаций, не участвующих в реализации указанных выше программ, запрета для оказания платных медицинских услуг анонимно не установлено.

Так, к примеру, Положение об анонимном лечении в наркологических учреждениях и подразделениях определяет, что на обращающихся за анонимной медицинской помощью больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией заводится индивидуальная карта амбулаторного (стационарного) больного, в которой указываются названные больным фамилия, возраст и населенный пункт проживания без предъявления документа, удостоверяющего личность и место работы [6] . При назначении амбулаторного лечения необходимые для этого лекарственные средства выписываются на рецептурных бланках установленной формы на указанную больным фамилию.

Также в соответствие с п. 2 ст. 8 Федерального закона от 30.03.1995 №38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции по желанию освидетельствуемого лица может осуществляться анонимно [7] . Исходя из анализа содержания п.5.1.2. Приказа Минздрава РФ от 30.07.2001 № 291 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем» следует, что допускается оказание специализированной консультативной и амбулаторной дерматовенерологической медицинской помощи на условиях конфиденциальности, в том числе и анонимности [8] .

При оказании медицинской помощи анонимному лицу надлежит учитывать следующие аспекты. Необходимым условием осуществления медицинского вмешательства является получение информированного добровольного согласия гражданина либо его законного представителя. Действующее российское законодательство в сфере обязательного медицинского страхования не предусматривает анонимное оказание медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования застрахованным лицам, в связи с чем проблема получения от пациента информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство не возникает.

Вопрос о получении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство встает в рамках оказания медицинской помощи на условиях анонимности. В связи с вышеизложенным считаем необходимым обратиться к Письму Минздрава России от 09.06.2017 № 17-1/3717-1 «О возможности оформления документации при оказании платных медицинских услуг анонимно», из которого следует, что неприемлемым является анонимное оформление информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство в связи с возможностью выявления опасной для жизни пациента патологии (например, онкологической) [9] . В такой ситуации оповещение пациента о результатах медицинского исследования с учетом сохранения врачебной тайны, а также организация оказания необходимой медицинской помощи такому пациенту представляются невыполнимыми. Исходя из вышеизложенного следует, что даже в случае оказания медицинской помощи анонимно в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство необходимо указывать реальные данные.

Необходимо отметить, что в случае оказания медицинской помощи анонимно возможно оформление документов на пациента с использованием цифрового кода, включающего порядковый номер освидетельствуемого, год рождения, место жительства (субъект Российской Федерации). Например, такой цифровой код без указания Ф.И.О. в настоящее время применяется при тестировании на ВИЧ-инфекцию без паспорта или иного удостоверяющего личность документа, что закреплено п. 5.9.2 Правил СП 3.1.5.2826-10 [10] .

Однако, не смотря на анонимный характер оказываемой в отдельных случаях медицинской помощи, суды могут принимать в качестве доказательств данные из медицинских организаций, подтверждающие факт прохождения анонимного лечения.

Так, Верховным судом Республики Татарстан было рассмотрено дело о признании недействительными заявления об отказе от наследства и договора купли-продажи квартиры, признании права собственности на объекты недвижимости, истребовании имущества [11] . В качестве обоснования своей позиции по делу истица указала, что после смерти своего отца Г.Р. она и В.Р. являлись наследниками его имущества по закону. Ею у нотариуса Г.Н. было оформлено заявление об отказе от наследства в пользу сестры В.Р. Согласно данному заявлению, Г.Л. отказалась от причитающейся ей доли наследства. Вместе с тем, за несколько дней до оформления заявления истица была выписана из стационарного медицинского учреждения, в котором проходила лечение от алкогольной зависимости, что подтверждается соответствующими справками. Также истица указала, что в день оформления заявления она начала проходить амбулаторное анонимное лечение, что было подтверждено сведениями, находящимися в архиве медицинского учреждения.

Между тем имеется и иная судебная практика. Так, предметом апелляционного определения Пермского краевого суда от 08.04.2015 по делу № 33-3398 было требование прокурора о прекращении действия права на управление транспортными средствами [12] . Прокурор указал, что ответчик с декабря 2011 года состоит на учете у врача-нарколога. 23.03.2012 МРЭО ГИБДД по Пермскому краю выдало К. водительское удостоверение на право управления транспортными средствами категории «В».

Из апелляционного определения следует, что К. с начала 2012 года состоит на учете в наркологическом диспансере. На прием к врачу психиатру-наркологу не обращалась. Вместе с тем, наркомания является противопоказанием для осуществления деятельности, связанной с повышенной опасностью для окружающих, что следует из Перечня медицинских психиатрических противопоказаний, утвержденных Постановлением Совета Министров — Правительства РФ от 28.04.1993 № 377 [13] . Больные наркоманией допускаются к управлению транспортными средствами при стойкой ремиссии в течение не менее трех лет.

К. после прохождения стационарного лечения к врачу психиатру-наркологу в пределах срока диспансерного наблюдения (5 лет) на прием не обращалась, что свидетельствует о наличии у ответчика до настоящего времени медицинских противопоказаний к управлению транспортными средствами. В судебном заседании К. указала, что проходила лечение анонимно, однако факт получения такого лечения подтвержден ею не был, в связи с чем ссылка на прохождение лечения анонимно была признана судом бездоказательной.

Еще одним аспектом, на который мы бы хотели обратить внимание в настоящем исследовании, является возможность получения анонимной медицинской помощи с использованием псевдонима (вымышленного имени). В силу ст. 19 Гражданского кодекса Российской Федерации гражданин приобретает и осуществляет права и обязанности под своим именем, включающим фамилию и собственно имя, а также отчество, если иное не вытекает из закона или национального обычая. В случаях и в порядке, прямо предусмотренных законом, гражданин вправе использовать псевдоним (вымышленное имя).

Таким образом, можно сделать вывод, что гражданское законодательство ввело в правоотношения новый объект. Нередко это обозначение частично повторяет либо собственное имя гражданина, либо его фамилию. Можно сказать, что псевдоним — это не имя гражданина, а некий символ, который порой представляет собой и известный псевдоним известного гражданина [1, с. 75-85] .

Нам прекрасно известны многие исторические личности, которые использовали псевдоним: Мерлин Монро — Норма Джин Бейкер, Льюис Кэрролл — Чарльз Лютвидж Джонсон, Максим Горький — Алексей Пешков, Жан Рено — Хуан Морено-и-Эррера Хименес, Владимир Ленин — Владимир Ульянов, Иосиф Сталин — Иосиф Джугашвили [2] и т.д. Данный список не является исчерпывающим.

Причины использования псевдонима могут быть разными. Однако с уверенностью можно сказать, что его использование связано с некой анонимностью, которая предполагает утаивание фактических сведений о лице. Это, в свою очередь, обеспечивает секретность персональных и других данных о человеке. Кроме того, псевдоним дает возможность отделить сложившееся у людей представление о человеке под псевдонимом от принадлежащего ему настоящего имени, индивидуализирующего его как участника гражданских правоотношений. Таким образом, представляется, что лицо, использующее в процессе получения медицинской помощи псевдоним (вымышленное имя), вполне можно назвать анонимным лицом.

Подводя итог проведенного исследования, хотелось бы отметить, что на основе анализа действующей нормативной правовой базы, материалов судебной практики нами были выявлены виды медицинской помощи, которая может быть оказаны на условиях анонимности, проведен анализ условий оказания такой помощи. Обосновано, что в рамках правоотношений в сфере охраны здоровья граждан в установленных законом случаях допускается оказание медицинской помощи с использованием псевдонима (вымышленного имени). Вместе с тем, хотелось бы отметить, что если в процессе оказания медицинской помощи гражданин выступал анонимно, либо под псевдонимом (вымышленным именем), то при обнаружении недостатков оказанной помощи могут возникнуть существенные сложности в защите своих прав.