Что такое страховая медицинская организация
Статья 14. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
1. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее — страховая медицинская организация), — страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее — договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).
(в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 251-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
2. В состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.
3. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.
4. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет доходов и расходов по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования с учетом особенностей, установленных нормативными актами Банка России, и Федерального фонда, в пределах своей компетенции.
(часть 4 в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 251-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
5. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи.
6. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее — целевые средства). Для осуществления операций с целевыми средствами страховые медицинские организации открывают отдельные банковские счета в кредитных организациях, соответствующих требованиям, которые устанавливаются Правительством Российской Федерации.
(в ред. Федерального закона от 01.12.2014 N 418-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
7. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее — договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).
8. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.
До 31.12.2023 не применяются санкции за не опубликование информации в части состава учредителей, руководителей страховых медицинских организаций, а также в части финансовых результатов деятельности (Письмо Минздрава России от 05.04.2023 N 31-1/И/2-5638, ФФОМС от 30.03.2023 N 00-10-30-3-06/4616).
9. Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом. Страховые медицинские организации в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.
(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
10. Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также — реестр страховых медицинских организаций), на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация исключается из реестра страховых медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ей территориальным фондом, не позднее следующего рабочего дня после дня расторжения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
(в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 286-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
11. В случае, если на территориях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.
Что такое страховая медицинская организация
Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее — СМО), — страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности СМО определяются Правительством Российской Федерации. СМО осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и СМО (далее — договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).
В состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.
СМО не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.
Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.
СМО осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.
СМО отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.
ЧТО ТАКОЕ СМО?
Страховая медицинская организация (СМО) – это компания, выполняющая функции страховщика в системе обязательного медицинского страхования и осуществляющая контроль за полнотой и качеством оказываемых медицинскими учреждениями услуг.
Страховые компании обязаны :
– информировать застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, о праве граждан на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц;
– контролировать объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи;
– выдавать застрахованным лицам полисы ОМС;
– рассматривать обращения и жалобы граждан, принимать по ним меры.
В случае нарушения ваших прав при получении медицинских услуг вы всегда можете обратиться за консультацией по телефону или написать заявление (жалобу) в свою страховую компанию. Наименование СМО, в которой вы застрахованы, указано на вашем полисе ОМС.
В настоящее время в Оренбургской области работают 4 страховые компании:
– Оренбургский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (в связи с объединением компаний в данной СМО также обслуживаются граждане, ранее застрахованные в «ВТБ Медицинское страхование» и «РОСНО-МС»);
– Филиал ООО «СК «ИНГОССТРАХ-М» в г. Оренбург;
– Филиал АО «МАКС-М» в г. Оренбурге;
– Филиал ООО «Капитал МС» в Оренбургской области (в связи с изменением названия в данной СМО также обслуживаются граждане, ранее застрахованные в ООО «РГС-Медицина»).
ОЗыЗы / По вопросам / 44,47 Деятельность страховых организаций
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.
Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.
Органы управления здравоохранением и медицинские уч-реждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.
Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации.
Для осуществления обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация должна обладать уставным фондом, равным не менее 1200-кратному размеру минимальной оплаты труда, установленной законодательством Российской Федерации.
3.2. Права страховой медицинской организации
Страховая медицинская организация имеет право:
> свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
> устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
> принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
> предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
33. Обязанности страховой медицинской организации
Страховая медицинская организация обязана:
> осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;
> заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
> заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;
>с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
> осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;
> контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
> защищать интересы застрахованных.
Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.
Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.
3.4. Доходы и расходы страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию
К доходам страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию относятся:
— страховые платежи, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования;
— сумма возврата из резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва;
— другие доходы, связанные с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.
К расходам по обязательному медицинскому страхованию относятся:
— оплата медицинских услуг на основании предъявленных медицинским учреждением документов;
— отчисления в резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию;
— отчисления в фонд оплаты труда работников страховой медицинской организации (по нормативу, установленному территориальным фондом обязательного медицинского страхования);