ПРИЧИННАЯ СВЯЗЬ МЕЖДУ ДЕЙСТВИЕМ (БЕЗДЕЙСТВИЕМ) ПРИЧИНИТЕЛЯ ВРЕДА И ВРЕДОМ
Пункт 1 статьи 1064 ГК предусматривает возмещение причиненного вреда лицом, причинившим вред. Причинная связь является одним из обязательных условий наступления деликтной ответственности. В случае, если лицо вред не причиняло, оно не может быть привлечено к ответственности [2].
Согласно определению В.П. Грибанова, наиболее общее определение причинной связи сводится к тому, что «причинная связь есть необходимая связь между явлениями, при которой одно явление (причина) предшествует другому (следствию) и порождает его» [1].
Причинная связь считается юридически значимой, если поведение причинителя превратило возможность наступления вредоносного результата в действительность либо обусловило конкретную возможность его наступления.
В теории причинную связь разделяют на прямую и косвенную.
Прямая причинная связь имеет место тогда, когда в цепи последовательных событий между противоправным поведением лица и вредом не существует каких-либо обстоятельств, имеющих значение для возникновения деликтных обязательств.
В тех же случаях, когда между противоправным поведением лица и наступившим вредом присутствуют обстоятельства, с которыми закон связывает наступление деликтных обязательств, налицо косвенная причинная связь.
Абстрактная же возможность наступления вреда свидетельствует об отсутствии юридически значимой причинной связи между поведением причинителя и вредом.
Выявление наличия либо отсутствия причинной связи в конкретных жизненных ситуациях, применительно к определению ответственности за причиненный вред, связано с серьезными трудностями. В науке гражданского права существует множество теорий причинной связи.
Например, Е.Б. Осипов выделяет теорию, основанную на философских категориях возможного и действительного; теорию, основанную на категориях прямой и косвенной причинных связей; теорию необходимой и случайной причинной связи и др. [2]
Теория, О.С. Иоффе для определения причинной связи между вредом и последствиями предлагает опираться на философские понятия возможности и действительности.
В.И. Кофманом разработана теория прямой и косвенной причинной связи. Согласно его точке зрения, только прямая причина возникшего вреда имеет юридическое значение. Вместе с тем, одна и та же причина может породить различные последствия, в соответствии с условиями, при которых она воздействовала. Согласно этому автор делит условия на обычные и специфические, отводя последним роль непосредственной причины. Отклоняющиеся от обычных (специфические) условия автор определяет как «особенности объективно сложившейся конкретной обстановки, которые, являясь необходимым условием наступления вреда, в то же время: а) не являются характерными для подобных объективно складывающихся ситуаций; б) на момент воздействия непосредственной причины не просто могли не быть, а не должны были иметь места [3]
На основании существующих научных теорий можно определить характеристику юридически значимой прямой причинно-следственной связи.
Во-первых, основное ее условие- это ее объективность. Одно явление способно породить и реально порождает другое явление.
Во-вторых, причинно-следственная связь должна быть всегда конкретна. То есть две категории — причина и следствие — могут определяться таковыми по отношению друг к другу только в рамках конкретно взятой ситуации, за пределами которой они теряют любую связь между собой.
В-третьих, причинно-следственная связь, должна иметь признак непосредственности. Анализируя два явления – причину и следствие — между ними следует выявлять все необходимые факторы. Но говорить о воможности привлечения к деликтной ответственности можно только установив непосредственную причину явления.
В-четвертых, при определении причинно-следственной связи всегда должна присутствовать хронологическая последовательность возникновения явлений, представляющих собой причину и следствие. Другими словами, причина всегда предшествует следствию.
Представляется, что наиболее полное определение юридически значимой причинно-следственной связи сформулировано О.А. Красавчиковым: «Причинная связь представляет собой объективную конкретную взаимосвязь двух явлений, одно из которых (причина) в силу объективных законов развития материального мира вызывает другое (новое, не тождественное) явление (следствие)» [4, с.50].
Установление наличия причинной связи в жизненных ситуациях нередко ставится в зависимость от того, является ли действие правонарушителя виновным. Однако причинная связь и вина — разные по своей правовой природе понятия: причинная связь-понятие объективное, и существует она независимо от сознания участников правоотношения, а вина – понятие субъективное, в нем отражается отношение конкретного лица к своему поведению и его последствиям.
Термин «вина» используются в гражданском праве достаточно часто, однако законодательство не дает конкретного определения понятия вины.
В юридической науке неоднозначно решен вопрос относительно вины. Выделяют два основных подхода к пониманию вины в гражданском праве: поведенческий и психологический Поведенческий подход определяет вину через объективные признаки и выражается в непринятии причинителем вреда мер по предотвращению неблагоприятных последствий [5, с.33]. Психологический подход под виной понимает психическое отношение лица к своим противоправным действиям и наступившим последствиям в виде вреда [6, с. 13].
Оба существующих подхода вызывают определенные вопросы. Например, в психологическом подходе возникает вопрос относительно определения вины юридического лица. Не вызывает сомнений, что определить психическое отношение организации или предприятия к деянию не представляется возможным. Говоря условно, юридическое лицо не обладает свойствами психики, характерными для индивидуума. Между тем, у данного субъекта правоотношений может быть признана некая воля. Вина организации — это всегда виновное поведение ее работников, она может зависеть от поведения многих лиц. Однако во всех случаях, социальное качество вины юридического лица иное по сравнению с виной физического лица. Но при любых обстоятельствах вина юридического лица — это субъективное отношение к противоправному деянию и его последствиям, вызванное негативными процессами, происходящими внутри организации.
Пункт 2 статьи 1064 ГК устанавливает два момента: во-первых, что вина причинителя вреда является условием деликтной ответственности; во-вторых, что вина лица, причинившего вред, предполагается, т.е. закон исходит из презумпции его вины и освобождает потерпевшего от доказывания вины причинителя вреда [2].
Этим гражданско-правовая ответственность принципиально отличается от других видов ответственности. Презюмируя вину причинителя вреда, закон защищает интересы потерпевшего и одновременно значительно упрощает гражданский процесс по делам о привлечении к гражданско-правовой ответственности. Таким образом, доказывать отсутствие вины в причинении вреда — это обязанность причинителя вреда.
Вина может проявляться в форме умысла и неосторожности (ст. 401 ГК) [2]. Неосторожность в свою очередь подразделяется на грубую и простую. При грубой неосторожности нарушаются очевидные требования, предъявляемые к лицу, осуществляющему определенную деятельность. При простой неосторожности, наоборот, не соблюдаются повышенные требования, предъявляемые к лицу, совершившему какое-либо деяние [2].
Форма вины причинителя вреда не будет влиять на объем возмещения вреда. Исключение содержит норма статьи 1083 ГК РФ, в которой закреплены правила об учете вины потерпевшего. «Вред, возникший вследствие умысла потерпевшего, возмещению не подлежит». Под умыслом потерпевшего понимается такое его противоправное поведение, при котором потерпевший не только предвидит, но и желает либо сознательно допускает наступление вредного результата например, суицид (п. 23 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.10 №1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» [7]. Вина потерпевшего в форме грубой неосторожности может повлечь снижение размера возмещения либо отказ в иске. Размер возмещения снижается в зависимости от степени вины причинителя и потерпевшего. В этих случаях нередко говорят о смешанной вине или смешанной ответственности.
Список литературы
1. Грибанов В.П. Ответственность за нарушение гражданских прав и обязанностей. // Грибанов В.П. Осуществление и защита гражданских прав. — М., 2001. С. 336.
2. Гражданский кодекс Российской Федерации часть вторая от 26 января 1996 г. № 14-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации от 29 января 1996 г. № 5 ст. 410.
3. Кофман В.И. Границы юридически значимого причинения // Антология уральской цивилистики. 1925-1989: Сб. ст. — М., 2001. С. 145-146.
4. Матвеев Г.К. Основания гражданско-правовой ответственности. — М.: Юридическая литература, 1970. – 218 с.
5. Осипов Е.Б. Общие вопросы ответственности в гражданском праве // Цивилистические записки: Межвузовский сб. науч. тр. — М., 2002. – 308 с.
6. Параскевова С.А. Понятие и социальная сущность гражданского правонарушения: Автореф. дис. д-ра юрид. наук. — М., 2007. — 54 с.
7. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.10 №1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» // Интернет –ресурс / http://www.supcourt.ru/search.
8. Советское гражданское право: Учебник / Под ред. О.А. Красавчикова. — М., 1985. – 519 с.
Причинно-следственная связь как условие деликтной ответственности
Вопрос о связи причины и следствия важен в российском гражданском праве, так как от нее зависит определение деликтной ответственности за противоправное поведение, которое причинило вред.
Ранее суды не удовлетворяли иски потерпевших, если они не доказывали связь между противоправным поведением ответчика и причиненным вредом. Однако в настоящее время правоприменители все чаще обращают внимание на эту проблему.
Существует множество теорий, разработанных в гражданско-правовой доктрине. Они позволяют определить юридически значимую причинную связь и установить пределы ответственности. Большинство из них основано на предположении, что причина является необходимым условием вреда.
Для установления связи между противоправным поведением и вредом существуют две стадии: фактическая и нормативная.
Фактическая стадия заключается в определении того, было ли поведение ответчика необходимым условием причинения вреда, а нормативная стадия — в выделении юридически значимой причины этого вреда.
Юридически значимая причинная связь определяет пределы ответственности и устанавливает допустимость вменения лицу последствий, связанных с его поведением.
Однако для привлечения к ответственности необходимо также установить противоправность поведения ответчика и наличие соответствующих норм права, защищающих интересы потерпевшего.
Если фактическая причинная связь установлена и поведение ответчика было противоправным, то выделяется юридически значимая причина вреда, которая является основанием для определения ответственности. При этом суд должен учитывать все обстоятельства дела и принципы справедливости и разумности.
В российском гражданском праве действует презумпция причинной связи между противоправным поведением и ущербом. Это означает, что если пострадавший докажет факт наличия вреда, то ответчик должен доказать отсутствие связи, чтобы избежать ответственности.
Таким образом, причинно-следственная связь имеет большое значение в российском гражданском праве при определении ответственности за причинение вреда.
Установление фактической и нормативной причинной связи является необходимым условием для привлечения к ответственности, а суды должны учитывать все обстоятельства дела и принципы справедливости.
учебный год 2023 / Назариков. Причинно-следственная связь в контексте деликтной ответственности_OPTIMIZED
Одной из фундаментальных проблем теории гражданского права можно без тени сомнения назвать причинно-следственную связь при решении вопросов ответственности лица за причиненные убытки, причем как в договорном, так и в деликтном праве. Бесконечные споры окружают эту проблематику, а количество теорий, попытавшихся философскую категорию настроить под правовые нужды, просто поражает. Это одна из многих сфер, имеющих междисциплинарную значимость, и, пожалуй, одна из немногих, до сих пор не получивших своего разрешения в праве.
Исходя из представления, сложившегося в результате анализа материала по теме исследования, можно сказать, что изучение причинности производится в трех плоскостях: сугубо теоретической и больше акцентированной на философский дискурс, полный схоластических рассуждений, которые вряд ли будут по нраву практикам; ориентированной на казуистическое восприятие, которое позволяет ad hoc разрешить поставленную перед лицом задачу причинности; и, собственно, промежуточной между первой и второй, которая больше свойственна теоретикам права, пытающимся увидеть в случайностях непознанные закономерности и создать на основе эмпирического базиса приемлемую для права теорию причинности.
Нетрудно догадаться, что доминирующее положение в сфере гражданского права занимают последние два подхода. Зачастую они прямо противопоставляются друг другу, именуясь прагматическим и теоретическим пониманием причинности. Пока теоретики ломают копья, пытаясь создать единое средство для решения вопросов при- чинно-следственной связи, практика вырабатывает свои методики для решения сиюминутных казусов, которые зачастую не соотносятся друг с другом.
Для отечественной правовой системы проблематика причинности приобретает значимость в свете того, что в теории нет, а в практике не было до недавнего времени реперной точки, на которую могли бы ориентироваться суды при решении вопросов привлечения к ответ-
ственности за деликт. Это создает трудности для правоприменителя, а причинная связь начинает играть роль «марионетки» в его руках: чтобы не показывать истинных мотивов принятия того или иного решения, суду в некоторых случаях гораздо проще констатировать, что причинная связь отсутствует, или, иными словами, «истец не доказал наличие причинной связи». Это клише слишком глубоко засело в сознании нескольких поколений отечественных судей. Положение усугубляется тем, что с конца 1960-х годов этот вопрос в отечественной литературе находился на задворках. Последние теоретические попытки разобраться с проблемой причинной связи в гражданском праве были предприняты известными советскими учеными О.С. Иоффе, Е.А. Флейшиц, Л.А. Лунцем, М.М. Агарковым, Б.С. Антимоновым и некоторыми другими. Но вряд ли в сравнении с западными наработками их можно назвать теориями причинности в подлинном смысле этого слова. Скорее авторы просто выражали свое мнение, предлагая варианты решения возникавших задач, строя свою позицию на критике своих коллег.
Что же такое причинная связь в праве? Это вопрос права или факта? Может ли суд поступиться ею при решении вопроса о привлечении лица к ответственности? Что делать, если сразу несколько событий претендуют на роль причины возникших последствий? Причинная связь – это предпосылка привлечения к ответственности лица или правовой инструмент ее ограничения? Поддается ли причинная связь воздействию внешних факторов (политического, экономического, социального)? А нужна ли вообще причинная связь для решения вопросов гражданско-правовой ответственности или достаточно противоправности и вины в поведении деликвента?
Все эти вопросы возникают, как только на горизонте поднимается проблематика причинно-следственной связи.
Данная работа является первой попыткой автора разобраться в вопросе причинности и в свою очередь ознакомить читателей с некоторыми теориями причинности, разработанными западными учеными, акцентировать внимание на практическом аспекте данной категории, проанализировать, как отечественная юриспруденция реагировала на вызовы в этой области, а также показать, на что было бы полезно обратить внимание судам при решении вопросов привлечения к ответственности, если вопрос касается причинно-следственной связи.
Рассматриваемой нами теме посвящен колоссальный интеллектуальный пласт немецкой, американской и, в некотором смысле,
Аспекты причинно-следственной связи в контексте деликтной ответственности
английской и австрийской литературы. Известные среди мирового юридического сообщества Эрнст Рабель, Людвиг Трэгер, Карл Ларенц, Франц Быдлински, Хельмут Коциоль, Герберт Харт и Тони Оноре, Леон Грин, Гвидо Калабрези, Ричард Познер в своих трудах, основываясь на эмпирическом фундаменте, предпринимали попытки ответить на вызовы, поставленные самой тематикой производимого исследования, и в большей или меньшей степени способствовали выработке теорий причинности. Среди отечественных авторов, как представляется, следует отметить помимо вышеупомянутых Г.Ф. Шершеневича, К.П. Победоносцева, И.М. Тютрюмова, А.Г. Гойхбарга, А.Е. Семенову, но говорить о выработке концепции или подхода не приходится, поскольку доктринальные разработки ориентировались на западные образцы, лишь за некоторыми исключениями.
Настоящее исследование состоит из трех разделов. Первый посвящен conditio sine qua non формуле, являющейся наиболее распространенным способом установления причинно-следственной связи, а также в нем кратко освещаются сложности, с которыми она не в состоянии справиться.
Эта формула, получившая в системах общего права название « butfor тест», несмотря на выработанные теории, продолжает доминировать в практике, а многие ученые видят в ней единственно верный ориентир для установления связей между поступком деликвента и наступившими последствиями. Препятствия, которые формула не в состоянии преодолеть, принято называть осложненными случаями причинности. Так, conditio sine qua non не в состоянии показать единственно возможную причину в случае, когда на ее роль претендуют два и более события, причем достоверно известно, что одно из них иррелевантно к последствиям, но установить, какое, невозможно (альтернативная причинность). Следующим препятствием является ситуация, когда несколько одновременно происшедших событий вызывают последствия, причем каждого из них достаточно для их наступления (кумулятивная причинность). Бесполезность формулы также проявляется в случае, когда после наступления события, достаточного для возникновения ущерба, через некоторое время происходит другое событие, влекущее за собой те же результаты (опережающая причинность).
Попытки закрыть пробелы формулы вылились в теории, искавшие либо попутно предлагавшие универсальное средство для разрешения проблематики причинности. Им посвящен второй раздел работы
и частично третий. Среди множества теорий, выработанных научных сообществом, мы остановимся лишь на некоторых – теории адекватных связей, получившей свою известность в основном в немецкоговорящих странах, а также на примере французского опыта изложим теорию равнозначных условий. Теория адекватных связей (Adäquanztheorie) рассматривает в качестве последствий только те, которые, как правило, вызываются аналогичными действиями (бездействием) деликвента, в то время как теория равнозначных условий в качестве причины рассматривает абсолютно любое относимое к результату действие (бездействие). Но даже генеральные идеи и той, и другой теории вызывали некоторые вопросы, что заставило изменить подходы к ним научного сообщества, вызвав необходимость модификации. Так, например, на основе теории адекватных связей возникла теория защитной цели нормы (Schutzzwecklehre). Значимость для российской действительности они приобретают еще и потому, что в одном из своих последних разъяснений Верховный Суд РФ, как представляется, в контексте изменения подхода к возмещению убытков (отхода от жесткого подхода к доказыванию) встал на позицию теории адекватных связей (п. 5 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24 марта 2016 г. № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств»).
Затем мы остановимся на набирающем обороты альтернативном изложенным теориям инструменталистском подходе к деликтной ответственности. Сторонники экономанализа права рассматривают причинность как биполярную категорию, т.е. все участники деликтного правоотношения сами по себе являются причинами неблагоприятных последствий выбранной ими модели поведения. Задача правоприменителя и правовой системы в целом – правильно распределить возникший ущерб среди участников либо правоотношения, либо определенной группы субъектов, создав при этом стимулы для дальнейшего построения правильной модели поведения участников, направленного на максимизацию совокупного благосостояния.
В заключение второго раздела мы остановимся на лингвистическом анализе причинности, предпринятом Г. Хартом и Т. Оноре, исходя из которого можно прийти к выводу, что построение единой теории причинной связи, которая бы позволяла разрешить каждый казус в соответствии с основными началами и принципами права, вряд ли возможно.
Аспекты причинно-следственной связи в контексте деликтной ответственности
Третий раздел содержит в себе скорее исторический очерк взглядов отечественных цивилистов на причинность в гражданском праве. Выше уже упоминалось, что как таковой теории причинности применительно к гражданскому праву в отечественной науке выработано не было. Учитывая специфику исторического развития нашего отечества, многие блестящие ученые советской эпохи ориентировались на марксистское учение, стоящее на жестком, естественнонаучном детерминизме всех происходящих процессов. Не явилась исключением и концепция причинно-следственной связи: причинная связь между событиями рассматривалась исключительно как факт и доказывалась всеми возможными научными способами. Невозможность ее установления свидетельствовала либо об ее отсутствии, либо о пробельности научного знания.
1. Conditio sine qua non формула как основа установления причинности и порождаемая ею проблематика. Краткая характеристика осложненных случаев причинности
В основе выявления относимых условий, которые могут или могли бы вызвать наступившие последствия, лежит conditio sine qua non формула . В совокупности с научными познаниями одни видят в ней основу, на которой строится гражданско-правовая ответственность, другие рассматривают ее как фильтр, отсеивающий иррелевантные к событию последствия, абсолютно не реагирующий на внешние раздражители вроде экономики, политико-правовые аргументы и т.п. Ее доминирующее положение в практике вряд ли можно поставить под сомнение. Особое значение выделение данной стадии приобретало в свете того, что континентальный подход к причинности, если мы отталкиваемся от немецких наработок, равно как и подход стран общего права, видел в причинности две стадии: непосредственно conditio sine qua non , а также причину в юридическом смысле (proximate / legal cause), т.е. ту, которая с точки зрения закона (правоприменителя) была релевантна для решения вопроса ответственности деликвента. Причем условие, претендующее на то, чтобы называться причиной, должно обязательно отвечать критериям и первой, и второй стадий. Зависимостью от политико-правовых соображений, экономических факторов страдает именно вторая стадия, т.е. не всякое conditio sine qua non действие лица, действительно способствующее возникновению или вызвавшее неблагоприятные последствия, будет с точки зрения закона рассматриваться как причина.
1.1. Conditio sine qua non формула как основа установления причинности
Механизм ее применения очень прост: действие (бездействие, условие и т.п.) является причиной возникшего вреда, если и только если отсутствие такого действия (его несовершение) с необходимостью исключало бы наступление такого вреда. Иными словами, действие должно являться необходимым условием наступления неблагоприятных последствий. Одним из первых среди ученых, предпринявших попытку ввести проблематику причинности в правовой дискурс, явился австрийский криминалист Ю. Глазер. В 1858 г. в своей работе «Abhandlungen aus dem österreichischen Strafrechte I» он отметил, что «если мысленно полностью исключить действие, совершенное предполагаемым виновником, из ряда происшедших событий, но тем не менее последствия все равно останутся неизменными, то совершенно ясно, что такое событие никоим образом не относится к результату. Но если, наоборот, последствия не последуют либо проявятся в совершенно ином виде, то в таком случае полностью оправданно отнести такие последствия на него и обосновать их наступление как результат его деятельности» 1 . В том же ключе мыслил ученый на другом континенте Д. Юм, полагавший, что «если первого объекта не было, второй никогда не существовал» 2 .
В качестве примера функционирования данного метода можно привести английское дело Barnett v. Chelsea and Kensington Hospital Management Committee (1969), являющееся своего рода образцом, приводимым в учебниках по деликтному праву 3 . По его фабуле трое ночных сторожей обратились в медицинское учреждение, принадлежащее ответчику, с жалобами на продолжающуюся после чаепития тошноту. Дежурная медсестра сообщила о случившемся ответственному доктору, который в свою очередь порекомендовал обратившимся отправиться домой и обратиться к их лечащим врачам. Через пять часов после того, как мужчины покинули отделение, один из них умер от отравления мышьяком, который был подмешан в чай. Рассматривая требования супруги умершего к руководству лечебного учреждения, судья Джон Нилд пришел к выводу о недоказанности истицей того факта,
1 Цит. по: Markesinis B., Unberath H. German Law of Tort. A Comparative Treatise. 4 th ed. Oxford: Hart Publishing, 2002. P. 103–104.
2 Цит. по: Dolezal A., Dolezal T. Conceptual Analysis of Causation in Legal Discourse // European Scientific Journal. 2014. Vol. 10. No. 7. P. 56 (ssrn.com).
3 Steel J. Tort Law. Text, Cases, and Materials. 3 rd ed. Oxford: Oxford University Press, 2014. Ch. 5.2 (электронная версия издания).
Аспекты причинно-следственной связи в контексте деликтной ответственности
что смерть ее мужа наступила в результате небрежности ответчика, поскольку даже если предположить, что ответчик совершил бы все требующиеся от него действия по отношению к больному, тот умер бы при любых обстоятельствах.
Подход не вызывает сомнений ни среди юристов, ни среди ученых, ни среди философов. В подавляющем большинстве казусов он показывает приемлемые результаты. Неудивительно, что многие правовые системы принимают его аксиоматичный характер. Так, Х. Коциоль, один из разработчиков Принципов европейского деликтного права ( Principles of European Tort Law , далее также – PETL ), отмечает, что формулой руководствуются непосредственно сами Принципы (ст. 3:101), германская цивилистика (§ 823 BGB), австрийская школа (§ 1294 ABGB), а также Европейский суд по правам человека 1 . Не являются исключением представители системы общего права Англия, США, Канада и Австралия 2 , где формула получила название « but-for тест». Несмотря на то что рассуждений, подобных делу Barnett v. Chelsea and Kensington Hospital Management Committee , в практике российских судов за последнее время нам не встречалось, вряд ли стоит исключать из списка ст. 1064 ГК РФ.
Немецкие и английские авторы видят в указанном подходе практическое руководство 3 , являющееся отправной точкой в определении фактической причинности. Другие, например австрийский профессор Х. Коциоль, рассматривают его как единственно верный способ установления причинной связи, относя все вопросы, касающиеся юридически значимой причины, исключительно к вопросам ограничения ответственности 4 . Такого же мнения придерживается профессор Д. Степлетон, идеи которой легли в основу реформирования австралийского деликтного права в части, касающейся причинности. Более того, Американский институт права в проекте Третьего
1 Koziol H. Basic Question of Tort Law from a Germanic Perspective. Wien: Jan Sramek Verlag KG, 2012. P. 134.
2 В подтверждение можно привести дело Ingersoll v. Liberty Bank of Buffalo , рассмотренное в 1938 г. судом штата Нью-Йорк, на которое ссылается Д.Е. Богданов в своей докторской диссертации на тему «Справедливость как основное начало гражданскоправовой ответственности в российском и зарубежном праве» (М., 2014. С. 425) перед тем, как указать на смену курса правоприменительной практики. См. также, например: Osborne P. The Law of Torts. Toronto: Irwin Law, 2000. P. 32.
3 Van Gerven W. Tort Law: Ius Commune Casebook for the Common Law of Europe. P. 427/1 // http://www.casebooks.eu/tortLaw/chapter4/.
4 Koziol H. Basic Question of Tort Law from a Comparative Perspective. Wien: Jan Sramek Verlag KG, 2015. P. 418.
свода деликтного права (Restament (Third) of Torts) также отказался от выделения юридически значимой причины, заменив ее термином «scope of liability».
Несмотря на популярность формулы, практика показывала, что ее применение неразрывно сопряжено с пробелами, которые ею не могли быть заполнены.
1.2. Трудности применения формулы
Первой из них можно назвать случай, когда наступившие последствия возникли в результате бездействия ответчика: невозможно исключить из цепочки событий действие, которого и так не было. Строгое следование формуле позволяет прийти к выводу, что ни одно бездействие не может быть conditio sine qua non . В данном случае, наоборот, в цепочку событий следует мысленно импутировать поведение ответчика, которого он должен был бы придерживаться в сложившейся обстановке, а затем предположить результат, к которому бы такая умственная манипуляция привела. Однако до какой степени следует реконструировать события? Б. Маркезинис приводит следующий пример. Пассажирское судно не было должным образом обеспечено спасательными жилетами. Один из пассажиров упал за борт и утонул. Если бы не халатность собственника судна, то следует предположить, что оно было бы надлежащим образом обеспечено такими жилетами. Однако вряд ли со 100%-ной уверенностью можно сказать, что бездействие есть исключительная и единственно возможная причина смерти. Следовательно, вдобавок нам следует предположить, что даже при наличии жилетов экипаж бы предпринял все зависящие от него действия по спасению, а также учесть иные сопутствующие факторы. Таким образом, чтобы получить разумный ответ на вопрос, что же является причиной, зачастую следует полностью смоделировать развитие ситуации 1 . Инвариативность механизма вряд ли может быть поставлена под сомнение, но нельзя не отметить, что в таком случае мы ступаем на очень зыбкую почву наших предположений, которые с большой степенью вероятности негативно могут сказаться на правовом положении как истца, так и ответчика. Для получения результата приходится полностью обложиться фикциями: корректные действия экипажа, жилеты находятся на своих местах, потерпевший успеет ими воспользоваться и т.п. Очевидно, что для точных результатов необ-
1 Markesinis B., Unberath H. Op. cit. P. 104.
Аспекты причинно-следственной связи в контексте деликтной ответственности
ходимы факты, которыми суд мог бы ограничиться в своей оценке 1 . Р. Циммерман, например, предлагает рассматривать бездействие как причину только в случае, если на ответчике лежала обязанность действовать и такая обязанность может быть установлена.
Вторая трудность прослеживается в том, что формула сама по себе не позволяет отличить причину от случайных факторов. Представим себе казус, в котором водитель по неосторожности совершает наезд на пешехода. Conditio sine qua non позволяет нам сказать, что причиной может быть как неосторожные действия водителя, так и поведение самого пешехода, оказавшегося в ненужном месте в ненужное для него время. Более того, цепочку причинности от причинителя и потерпевшего можно протянуть и далее, увидев причину нахождения и того,
и другого в конкретном месте благодаря их родителям, родившим их на свет. Однако где начинаются абсурдность вовлечения событий
и привязка их к действиям потенциального виновника, сказать иногда достаточно проблематично. Но дело даже не столько в том, что указанный подход видит причины во многих релевантных факторах, сколько в том, что он не содержит в себе механизм, позволяющий вычленить из них действительную причину. В таких случаях требуются дополнительные реперные точки, от которых правоприменитель смог бы оттолкнуться, принимая решение.
Третий недостаток видится в том, что формула не может дать ответ в делах, где причины прямо конкурируют друг с другом, – так называемые альтернативная, кумулятивная и опережающая причинности 2 . Многие авторы придерживаются точки зрения, что следование классическому подходу в таких случаях просто бессмысленно, поскольку результат не видит причину ни в одном из релевантных обстоятельств. При таком развитии событий формула позволяет лишь выявить при- чинно-относимое условие, которое так или иначе связано с наступившими последствиями. Причем иной способ, нежели чем изъять оба относимых условия из цепочки, вряд ли мыслим.
Это, можно сказать, классические недостатки, которые тиражируются практически по всем научным изданиям, учебникам, так или иначе рассматривающим conditio sine qua non как аспект причинности . Тем не менее путаница, которая зачастую присуща раздвоенному пониманию причинно-следственной связи, приводит к тому, что к экстранедостаткам относятся и иные обстоятельства.
1 Мнение приводится по: Koziol H. Basic Question of Tort Law from a Germanic Perspective. P. 137.
2 Примеры будут рассмотрены далее.
Вальтер ван Гервен 1 , один из соавторов научного труда, ставшего классическим практическим руководством, ориентированным на компаративистскую практику применения причинности, например, к недостаткам conditio sine qua non формулы относит еще два случая:
1) в котором ответчик в качестве возражений заявляет, что причинная связь между его небрежными действиями и наступившими последствиями отсутствует ввиду того, что даже его правомерное поведение в рассматриваемом случае привело ровно к таким же результатам (rechtmaßiges Alternativverhalten). Данную категорию не следует путать с приведенным нами делом об отравлении мышьяком, поскольку здесь не ставится под сомнение тот факт, что вред возник именно
в результате действий ответчика. Профессор Медикус 2 , уточняя основания применения возражения, отметил, что ссылка на rechtmaßiges Alternativverhalten нашла бы поддержку у суда только в том случае, если цель нормы, нарушенной ответчиком, направлена не на предотвращение убытков как таковых (Verletzungserfolg), но на предотвращение их возникновения определенным образом (Verletzungsart);
2) в котором умышленные действия самого потерпевшего либо третьего лица имели существенное значение для возникновения ущерба. В делах данной категории неизбежно приходится сталкиваться с трудностью оценки того, к чему бы привели такие действия, если исключить из связки событий поступок предполагаемого виновника. Для практического удобства В. ван Гервен 3 предлагает разделить большой спектр таких казусов на три группы: а) в которых третье лицо либо сам потерпевший способствует наступлению негативных последствий, добровольно совершая определенные действия после совершения поступка предполагаемым виновником; б) в которых истец ссылается на то, что ответчик нарушил обязанность предоставить информацию (duty to inform), в результате чего, следуя советам последнего либо руководствуясь неполными сведениями, истец претерпел определенные убытки 4 ; в) в которых ответчик обвиняется в том, что побудил либо помог третьему лицу совершить поступок, причинивший вред истцу. Классическим примером является так называемая двойная продажа 5 .
1 Van Gerven W. Op. cit. P. 427/1.
4 Сложность в данном случае заключается в том, что истцу следует доказать, что если бы не совет ответчика, то он бы поступил совершенно иным образом.
5 Сложность в этом аспекте также заключается в невозможности однозначного ответа на вопрос, как бы поступило третье лицо, если бы не действия ответчика.
Причинно-следственная связь как условие деликтной ответственности при оказании медицинских услуг Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»
Аннотация научной статьи по прочим медицинским наукам, автор научной работы — Шевчук Елена Павловна
Причинно-следственная связь рассматривается как обязательное условие деликтной ответственности при оказании медицинских услуг . Приводятся примеры из судебной практики, подтверждающие невозможность возложения деликтной ответственности на причинителя вреда при отсутствии прямой причинно-следственной связи . Рассматриваются особенности установления причинно-следственной связи при разрешении судебных дел по возмещению вреда здоровью при оказании медицинских услуг
Похожие темы научных работ по прочим медицинским наукам , автор научной работы — Шевчук Елена Павловна
The Relationship of Cause and Effect how Condition of Delict Responsibility at Provision of Medical Services
The Relationship of cause and effect is considered, how an indispensable condition of delict responsibility at rendering of medical services . Examples from the judiciary practice, confirming impossibility of putting on delict responsibility on subject harm in the absence of a direct relationship of cause and effect are resulted. Features of an establishment of a relationship of cause and effect are considered at the permission of actions of proceeding on compensation of harm to health at rendering of medical services.
Текст научной работы на тему «Причинно-следственная связь как условие деликтной ответственности при оказании медицинских услуг»
КАК УСЛОВИЕ ДЕЛИКТНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
© Шевчук Е. П., 2009
Причинно-следственная связь рассматривается как обязательное условие деликтной ответственности при оказании медицинских услуг. Приводятся примеры из судебной практики, подтверждающие невозможность возложения деликтной ответственности на причинителя вреда при отсутствии прямой причинно-следственной связи. Рассматриваются особенности установления причинно-следственной связи при разрешении судебных дел по возмещению вреда здоровью при оказании медицинских услуг.
Ключевые слова: причинно-следственная связь; простая причинно-следственная связь; сложная причинно-следственная связь; ненадлежащая медицинская помощь; прямая причинноследственная связь; косвенная причинно-следственная связь; необходимая причинно-следственная связь; судебно-медицинская экспертиза; деликтная ответственность при оказании медицинских услуг; вред здоровью.
На медицинское учреждение возлагается обязанность, используя данные медицинской науки и практики, соответствующую медицинскую технику, специальные знания, опыт медицинских работников, произвести необходимые действия по обследованию пациента, установлению правильного диагноза, проведению надлежащего качественного лечения [1].
Между тем эта обязанность осуществляется с большим количеством правонарушений. Безусловно, во всех случаях для возложения деликтной ответственности на медицинского работника необходимо установить причинно-следственную связь между противоправными действиями (бездействиями) и наступившим вредом.
Не установление судом причинной связи при разрешении конкретного дела не позволяет возложить на ответчика обязанность по компенсации возникшего вреда. Например: больному был поставлен диагноз — острый бронхит и назначено лечение. Улучшения здоровья не наступало, после рентгенолог дал заключение: левосторонняя пневмония, от которой ее и лечили. Позже в онкологическом диспансере после рентгеновского обследования было подтверждено злокачественное новообразование левого легкого. Последовала операция по удале-
нию легкого. Но результаты гистологического исследования показали, что на самом деле был «продуктивный туберкулез легких». Больная с удаленным легким получила инвалидность II группы и стала добиваться наказания врачей, допустивших непростительную ошибку. Ошибка же в диагностике произошла из-за «нетипичной картины прохождения болезни», и наличие туберкулеза могло показать только гистологическое исследование. В период операции врач не провел экспресс-биопсию, которая помогла бы установить правильный диагноз, поскольку учитывал тяжелое состояние больной, опасался серьезных последствий и осложнений. Две медицинские независимые экспертизы дали заключение об отсутствии причинно-следственной связи между ошибками врачей в постановке диагноза, дальнейших методах лечения и потерей здоровья истицы. Ошибка в диагнозе, по их мнению, не являлась ошибкой в лечении. Суд в иске отказал, указав, что истица не представила доказательств того, что действия лечащих врачей нанесли вред ее здоровью.
Юридически значимая причинная связь является обязательным условием деликтной ответственности, бремя доказывания которого возлагается на потерпевшего [2]. В медицинском судебном процессе, как правило, установление причинно-следственной
связи ставится на разрешение судебно-медицинской экспертизы, так как требуются специальные познания в данной области, которыми пациент не может обладать.
При разрешении дел по возмещению вреда здоровью необходимо учитывать, что требуется установить двойную причинноследственную связь между действиями (бездействиями) причинителя вреда и повреждением здоровья, и между повреждением здоровья и наступлением негативных имущественных последствий.
Так, например, у исследуемой группы больных с травматическим невритом нижнечелюстного нерва было выявлено, что причиной развития неврита (воспаление нерва) явились нарушение техники пломбирования каналов зубов на нижней челюсти, механическая травма нижнечелюстного канала инструментом при терапевтическом вмешательстве. Больные в результате ненадлежащей медицинской помощи понесли затраты на дополнительное лечение, обследование, расходы на операцию, стационарное лечение и реабилитацию [3].
В данном случае причиной будет ненадлежащее оказание медицинской помощи, а следствием — травматический неврит. В причинно-следственной связи между повреждением здоровья и наступлением вреда: причиной будет неврит, а следствием — расходы на дополнительное лечение, обследование, реабилитацию.
По мнению Калайкова С., можно выделить простые и сложные причинно-следственные связи. Определение простой причинной связи не вызывает сложности — цепочка действий (бездействий) составляющих противоправное деяние. Сложная же причинная связь представляет собой случайную совокупность нескольких противоправных деяний, которые вместе являются необходимым условием наступления вредных последствий [4].
Данная точка зрения требует уточнения. Во-первых, нельзя согласиться с тем, что связь — это действие. Причинно-следственная связь — это не действие, а связь между противоправными действиями и наступлением вреда. Во-вторых, простая причинноследственная связь возникает между действием и наступившим вредом, тогда как сложная связь образована из цепочки таких действий.
На практике причинно-следственная связь между действиями (бездействиями) медицинского работника и наступлением вреда здоровью чаще сложная. Лечебнодиагностический процесс состоит из нескольких звеньев, в котором принимают участие несколько врачей и даже несколько лечебно-профилактических учреждений. При этом из цепочки значимых дефектов нужно выделить основной дефект, оказывающий решающее влияние, и дефект, непосредственно приводящий к наступлению вреда. Особую сложность вызывает выявление причинно-следственной связи при оказании ненадлежащей медицинской помощи по беременности и родам. Это вызвано тем, что помощь пациентке оказывают в течение длительного времени; в процессе принимают участие несколько врачей различных медицинских специальностей и лечебных учреждений, ненадлежащее действие любого из субъектов может отсроченно оказывать влияние на последующие лечебно-диагностические мероприятия, приводя в конечном итоге к неблагоприятным последствиям как для матери, так и для плода или новорожденного. Кроме того, имеют значения такие причины, как анатомо-физиологические особенности организма, сопутствующие заболевания пациентки. Думается, что в данном случае причинно-следственная связь будет комбинированной, так как состоит из различных сложных причинно-следственных связей, среди них есть прямые и косвенные.
Пример: из материалов дела стало известно, что заявительница в течение многих лет страдала выраженной миопией. Она обратилась за медицинской консультацией к офтальмологу по поводу влияния ее беременности на зрение. Три офтальмолога заявили о серьезной угрозе патологических изменений в сетчатке глаз, что создает реальную угрозу потери зрения в случае продолжения беременности. Ее обследовал заведующий отделением акушерства и гинекологии, который не усмотрел медицинских оснований для прерывания беременности. Заявительница родила с помощью кесарева сечения. Зрение еще больше ухудшилось в результате кровоизлияния в сетчатку глаза. Однако причинно-следственная связь между действиями врачей и ухудшением зрения заявительницы не была установлена [5].
Что касается прямой связи, то это такая связь, в которой причина и результат связаны непосредственно, т. е. вслед за причиняющим фактором наступает и данный результат. Прямая причинная связь чаще всего и юридически значима. Она может быть не единственной, но замыкающей в цепи причин и поэтому приобретающей, при прочих равнодействующих причинах, дополнительную силу непосредственно действующей. Косвенной считается такая связь, которая потенциально в скрытом виде уже имеется, но в момент наступления вредоносных последствий проявляется не непосредственно, а опосредованно и складывается из нескольких составляющих.
Анализ судебной практики показывает, что при неустановлении прямой причинноследственной связи суд отказывает в иске. Так, после хирургической операции наступила смерть больного при явлениях нарастающей интоксикации и сердечно-сосудистой недостаточности. При патолого-анато-мическом вскрытии была обнаружена марлевая салфетка, оставленная во время операции в брюшной полости. Однако в данном случае прямая причинная связь между этим нарушением и смертью больного установлена не была, поэтому судом в иске было отказано.
Сам факт оставления марлевой салфетки в брюшной полости является нарушением предписаний и правил проведения хирургических операций и не соответствует обычно предъявляемым требованиям к качеству хирургической работ. Но прямая причинноследственная связь между нарушением и наступившим вредом отсутствует. При этом необходимо учитывать, что интоксикация возникла не сама по себе, а в результате острого воспалительного процесса, вызванного оставлением салфетки в брюшной полости. Безусловно, на возникновение интоксикации повлияли анатомо-физиологи-ческие особенности организма, сопутствующие заболевания и состояние иммунитета. А, в свою очередь, нарастающая интоксикация и сердечно-сосудистая недостаточность повлекли смерть больного.
Оценивая данный случай с правовой позиции, следует указать, что имеет место косвенная причинно-следственная связь.
Распространенными являются случаи обращений граждан о возмещения вреда здоровью, в связи с заражением стафилокок-
ком новорожденных в период пребывания в роддоме, но прямую причинно-следственную связь между заражением стафилококком и наступившим вредом доказать довольно сложно.
Так, из материалов дела стало известно, что истица обратилась в суд с иском, в котором просила установить факт инфицирования стафилококком в период рождения и нахождения в роддоме ее ребенка и возместить вред здоровью. Факт занесения стафилококковой инфекции судом установлен, но в иске о возмещении вреда отказано в связи с недоказанностью прямой причинноследственной связи между заражением стафилококком и развитием дисбактериоза [6]. В данном случае, судебная экспертиза показала, что инфицирование стафилококком могло произойти из любого другого источника, а значит, действия медицинского персонала не явилось необходимым условием развития дисбактериоза.
При выявлении юридически значимой причинной связи на практике необходимо учитывать следующие правила: причина всегда раньше следствия по времени; причина с неизбежностью (необходимостью) порождает следствие; вред всегда является следствием ряда неравноценных по своему значению причин, среди них нужно выявить ближайшую, решающую (второстепенные, сопутствующие не учитывать). Связь между причиной и следствием должна быть: объективной (т. е. реально существующей, а не субъективно представляемой); конкретной (т. е. рассматриваться применительно к данному случаю); непосредственной (т. е. без промежуточных звеньев) [7].
Установление причинно-следственной связи в судебном процессе в некоторых случаях не вызывает сомнений у суда, поскольку она очевидна.
Так, например, в городской больнице у новорожденного ребенка в результате слишком тугого затягивания бинтом левой руки произошел некроз четырех пальцев с последующей их ампутацией. В данном случае очевидность причинной связи между действиями работников ответчика и наступившим вредом позволила решить вопрос о возмещении вреда в кратчайшие сроки [8].
В соответствии с теорией необходимого условия, причиной противоправного результата может служить любое обстоятель-
ство, при отсутствии которого результат не наступил бы [9].
Установление такой причинной связи возможно методом исключения вероятных причин; если окажется, что без данного действия медицинского работника вред здоровью и вовсе не наступил бы, значит, оно было необходимым условием результата. Так, если медсестра при постановке внутривенной инъекции кальция хлорида попадает мимо вены, в результате возникает некроз окружающих тканей. Нет сомнений, что некроз тканей в данном случае без инъекции бы не наступил.
Как уже было сказано, как правило, установление причинно-следственной связи ставится на разрешение судебно-медицинской экспертизы. Как показывает практика, экспертным комиссиям по данным делам обычно приходится разрешать широкий круг вопросов. Наиболее распространенными являются: вопросы о характере имевшегося заболевания, о правильности диагностики полноте обследования, о правильности проведенного лечения или правильности действий медицинских работников, о последствиях неправильного или несвоевременного лечения, о причине смерти, о том, что явилось основным в наступлении смертельного исхода. В ходе проведения судебно-медицинских экспертиз не только устанавливались наличие и характер дефектов медицинской помощи, но и оценивалось их влияние на исход заболевания.
Разрешение споров по поводу ненадлежащего оказания профессиональных медицинских обязанностей представляется сложным ввиду того, что отсутствует комплексный подход к проведению различных видов экспертиз, единая общепринятая терминология, а имеющиеся стандарты не распространяются на все звенья лечебно-диагностического процесса. Кроме того, отсутствуют объективные методы выявления причинно-следственной связи [10].
Сложность также представляет формулирование вопросов перед экспертами, поскольку ответы адекватны поставленным вопросам. С этой целью в суде принимает участие врач-специалист, который охватывает такие направления, как дача консультаций, помощь в формировании вопросов эксперту, изъятие образцов для последующего исследования и некоторые другие.
Суд беспомощен в решении вопроса об установлении причинно-следственной связи без квалифицированной экспертизы, а при отсутствии такой связи невозможно привлечь к гражданско-правовой ответственности. Как правило, экспертное заключение по установлению причинной связи носит категоричный характер. Однако в отдельных случаях при всем их опыте и знаниях даже медицинские эксперты могут констатировать только вероятность наличия или отсутствия причинной связи. Кроме того, при проведении повторных экспертиз результаты дополнительного исследования материалов судебных дел показали, что заключение экспертиз далеко не всегда являются объективными и всесторонними. Количество выявленных дефектов, а также прямых связей исхода с ненадлежащим оказанием медицинской помощи оказывается значительно больше при дополнительных исследованиях. Организация независимой, объективной экспертизы является важным условием в обеспечении защиты пациента и врача и, в целом, в повышении качества медицинского обслуживания.
Подводя итог, необходимо отметить, что причинно-следственная связь является обязательным условием деликтной ответственности. Неустановление судом причинной связи при разрешении конкретного дела не позволяет возложить на ответчика обязанность по компенсации возникшего вреда. Анализ судебной практики показывает, что юридически значимой является прямая причинно-следственная связь, при ее отсутствии суд отказывает в иске. Сложность в установлении причинно-следственной связи между противоправными действиями медицинского работника и наступлением вреда здоровью обусловлена тем, что лечебно-диагностический процесс состоит из нескольких звеньев, в котором принимают участие несколько врачей и даже несколько лечебно-профилактических учреждений. Как правило, установление причинно-следственной связи между противоправными действиями медицинского работника и наступлением вреда здоровью ставится на разрешение судебно-медицинской экспертизы. ^
1. Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1 // Га-
рант [Электронный ресурс] : справочно-правовая система.
2. Об отказе в иске в связи с недоказанностью причинной связи см. : постановления ФАС ВСО от 26 августа 2002 г. № А33-14724/01-С1- Ф02-2405/02-С2; от 29 августа 2002 г. № А 33-15594 /01-С1-Ф02-2442/02-С2 // Гарант [Электронный ресурс] : справочно-правовая система.
3. Владыченкова Н. Д. Последствия врачебных ошибок при ненадлежащем оказании стоматологической помощи // КонсультантПлюс [Электронный ресурс] : справочно-правовая система.
4. Калайков С. Причинная связь как основание гражданско-правовой ответственности // Консуль-тантПлюс [Электронный ресурс] : справочно-правовая система.
5. Постановление Европейского Суда по правам человека от 20.03.2007 № 5410/03 // Бюллетень Европейского суда по правам человека. 2007. № 9.
6. Определение Верховного Суда РФ от 12.07.1999 № 32-В99-3 // КонсультантПлюс [Электронный ресурс] : справочно-правовая система.
7. Климович А. В. Охранительные обязательства. Иркутск, 2004. С. 58.
8. Козьминых Е. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Рос. юстиция. 2001. № 2. С. 32—34.
9. См.: Гражданское право. Т. 1 / под ред. А. П. Сергеева, Ю. К. Толстого. М., 2002. С. 557.
10. Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работников / В. В. Сергеев, С. О. Захаров, А. П. Ардашкин, А. А. Тарасов. Самара, 2000.
The Relationship of Cause and Effect how Condition of Delict Responsibility at Provision of Medical Services
© Shevtchuk Y., 2009
The Relationship of cause and effect is considered, how an indispensable condition of delict responsibility at rendering of medical services. Examples from the judiciary practice, confirming impossibility of putting on delict responsibility on subject harm in the absence of a direct relationship of cause and effect are resulted. Features of an establishment of a relationship of cause and effect are considered at the permission of actions of proceeding on compensation of harm to health at rendering of medical services.
Key words: the Relationship of cause and effect; a simple relationship of cause and effect; a difficult relationship of cause and effect; inadequate medical aid; a direct relationship of cause and effect; an indirect relationship of cause and effect; a necessary relationship of cause and effect; the Forensic medical examination; delict responsibility at rendering of medical services; harm to health.