Что является временным психическим расстройством

Психические расстройства: временные и хронические

Не столь однозначными являются выводы при осуществлении судебно-психиатрической оценки наиболее характерных для клиники эпилепсии психопатологических состояний, которые представляют собой пароксизмальные расстройства. Это обусловлено тем, что пароксизмальные расстройства психики и противоправное поведение обладает совершенно разными связями, а сами пароксизмы представлены целым спектром различных патологических состояний в зависимости от их структуры и глубины.

Необходимым условием констатации пароксизмального расстройства эпилептической природы является их периодичность, стереотипность, немотивированность, внезапное возникновение, автономность, нарушение сознания различной выраженности, полная или частичная амнезия пароксизмального состояния. Здесь, в первую очередь, необходимо уточнить хронологические критерии (наличие пароксизмальных расстройств в момент совершения инкриминируемого деяния).

Распространенным проявлением пароксизмальных расстройств у эпилептиков и лиц, которые находятся на экспертизе, является большой судорожный припадок, который может у некоторых пациентов принимать серийный характер. Тем не менее, насколько значимым он является для диагностирования эпилепсии в качестве болезни, настолько и нейтральным представляется с точки зрения оценки вменяемости. Исследователь В. П. Ясинский еще в 1935 году отметил, что единственно верным признаком эпилепсии у человека может являться судорожный припадок. Но проявившийся один раз припадок не означает обязательное наличие эпилепсии.

Если у больного в процессе совершения общественно опасного деяния наблюдается пароксизмальное состояние, которое сопровождается нарушением сознания, то он может не осознавать фактический характер и опасность для общества своих действий. Он не может руководить такими действиями, поэтому в соответствии с медицинским критерием невменяемости подобные состояния относят к категории «временные психические расстройства». В соответствии с МКБ-10 рассматриваемые состояния определяются в качестве других психотических расстройств мозга в связи с эпилепсией (F06.812).

Хронические психические расстройства

Категория хронических психических расстройств используют в случае отчетливой прогредиентности эпилептического процесса. Здесь важно учесть ведущий синдром в период, который относится к инкриминируемому деянию, степень стабильности психопатологического проявления, выраженности интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевого нарушения, психотический уровень психопатологического проявления. Здесь главную роль играют специфические изменения личности при эпилепсии, поскольку их наличие требуется при постановке диагноза «эпилепсия».

Судебно-психиатрическая оценка эпилептического психоза не вызывает большой сложности, поскольку в этой ситуации правонарушение совершается по явно болезненному психотическому механизму при наличии галлюцинаторно-бредовых симптомов, расстроенного сознания. Это создает препятствия для испытуемого осознавать опасность для общества и фактический характер своего деяния и руководить своими действиями. Медицинские критерии невменяемости трактуют подобные состояния в качестве «хронического психического расстройства». МКБ-10 определяет их как бредовые (шизофреноформное) расстройства, проявляющиеся в связи с эпилепсией (F06.22).

В экспертном отношении максимум сложностей может возникать в области оценки патогномоничных для эпилепсии психических нарушений, включая формы расстройства личности (F07.02).

Как и в случае прочих органических и процессуальных заболеваниях, которые обладают прогредиентным течением, при эпилепсии проблема вменяемости или невменяемости может быть разрешена в соответствии со степенью болезненного изменения личности.

Больного можно признать вменяемым в отношении инкриминируемых ему деяний, когда на начальном этапе заболевания (в случае малопрогредиентного или регредиентного течения процесса) не столь выражены специфические эпилептические изменения личности с относительным сохранением формальных способностей, критики, работоспособности и полной или частичной восстановленной социальной адаптацией. Важно принимать ко вниманию выраженность изменений личности в плане сохранности интеллектуально-мнестических, критических и прогностических способностей, работоспособности, социальных связей. Не может возникнуть сомнений и в тех ситуациях, когда присутствует долговременное прогредиентное течение эпилептического процесса с отмеченной существенной утратой профессиональных навыков, снижением критики, недостаточным пониманием совершенного действия и его последствий, сформированность выраженных специфических изменений личности, интеллекта, что свидетельствует об эпилептической деменции.

Признаки и особенности временных и хронических расстройств

Наименьшую сложность в судебно-психиатрической оценке представляет собой состояние выраженного эпилептического слабоумия (деменция при эпилепсии – F02.8.2 по МКБ-10). Оно является однозначно исключающим возможность больных правильно осознать настоящий характер собственных действий, включая руководство ими. Если рассматривать медицинский и юридический критерий невменяемости, то подобное состояние можно обозначить в качестве слабоумия.

Для больных эпилепсией свойственны несколько форм реагирования, включая снижение подвижности и гибкости психических процессов, в некоторых ситуациях степень напряженности аффекта, брутальность, низкая способность планировать свои поступки и прогнозировать их последствия, легкое проявление сверхценных идей. Все это определяет невозможность для испытуемого в полной степени осознать фактический характер собственных действий и руководить ими. По этой причине в отношении рассматриваемых лиц чаще всего используется статья 22 УК.

Анализ такой «промежуточной «категории лиц показал, что при наличии типичного пароксизмального расстройства рекомендации по отношению к юридическому критерию основаны, в первую очередь, на оценке степени выраженности эмоционально-волевых и интеллектуально-мнестических нарушений, расстройств влечения, степени личностного расстройства.

Однако, оценивая психопатологические расстройства, которые были отмечены у обследованных больных, ученые выяснили, что подобные нарушения часто нельзя включить в соответствующий клинический синдром. Они, как правило, не являются стабильными, проявляясь в субъективно трудных случаях, что может быть спровоцировано любым внешним неблагоприятным фактором. Сюда можно включить личностные расстройства, нестойкие сензитивные идеи отношения, психопатоподобные, аффективные нарушения. В первую очередь эти расстройства касаются тех людей, которые находятся в дисфорическом состоянии.

В данном случае речь идет о состоянии тяжелой дисфории непароксизмального характера. Оно не доходит до психотического уровня во время совершения инкриминируемого деяния, но лишает испытуемых в полной степени осознать фактический характер собственных действий и руководить ими.

Во время деликта у больных отмечаются личностные особенности, включающие аффективную заряженность, ригидность, негибкое поведение, склонность накапливать негативно окрашенные переживания, низкую способность к интеллектуальному и волевому контролю действий и неспособность прогнозировать собственное поведение, неадекватную самооценку, плохое понимание мотива поступков и эмоций окружающих. Все это снижает способность в полной мере осознания фактического характера своих действий и руководство ими. По причине наличия имеющихся особенностей психики, характерных для эпилепсии, а также определенных личностных особенностей испытуемые не способны в полной мере осмысливать криминальную ситуацию, оценивать собственную роль в ней, выбирать поведение.

Рассмотренные «психические аномалии» могут ограничить возможность адекватной организации больными собственного поведения, самоконтроля, руководства своими действиями.

Таким образом, для обследуемых больных характерно сохранение способности понимать противоправность и наказуемость своих деяний (отсутствие психологического критерия невменяемости). Одновременно с этим их личностные особенности, свойственные эпилептическому процессу, существенно влияли на поведение в инкриминируемых им ситуациях. Это привело к снижению их способности осознания фактического характера своих действий (по интеллектуальному критерию), что в полной мере препятствовало их руководству (по волевому компоненту). Наиболее актуально для рассматриваемого контингента больных – адекватный прогноз последствий совершенного. Решение экспертных вопросов в этом случае не может исходить исключительно (и абстрактно) из имеющейся психопатологии. Его необходимо выстраивать на анализе того, каким образом данная психопатология воздействует на поведение, а именно, как она связана с противоправными действиями в соответствующем случае.

Экспертные заключения по отношению к лицам с психической патологией, включая больных эпилепсией, должны отражать способность лиц к осуществлению процессуальных функций в юридически значимых ситуациях, учитывая характер психических расстройств и их динамику. Больные эпилепсией с глубокими психическими расстройствами и признанные невменяемыми, не могут правильно понять суть предъявленных им обвинений и значения обосновывающих его доказательств. Они не способны также защищать свои права и предоставить доказательства, заявлять ходатайства. Таким образом, данные лица считаются недееспособными, что объясняется тем, что в соответствии с глубиной поражения психических функций психические расстройства, которые обуславливают невменяемость и процессуальную не дееспособность, в большинстве тождественны. Их можно считать соответствующими «психотическому уровню «нарушения психической деятельности.

Максимальный интерес представляют случаи, в которых при малопрогредиентном течении эпилептического процесса, не отмечены выраженные специфические изменения личности. Это случаи, когда при благоприятном течении процесса эпилепсии, у больного в момент совершения деяния было отмечено пароксизмальное состояние с расстройствами сознания, что лишило его на тот момент способности понять фактический характер своих действий. Что касается содеянного, то такие лица признавались невменяемыми по причине «временного психического расстройства». Тем не менее, на момент производства экспертизы, а тем более судебного разбирательства они уже в полной мере воспринимали обстоятельства дела, и могли даже дать показания (признак «дееспособности»).

Рассматривая проблему процессуальной дееспособности пациентов, больных эпилепсией, важное значение имеет оценка их возможности в процессе признания вменяемости осуществлять право на защиту в силу обнаруженных психических недостатков.

Шишков С. Н. в 1998 году подчеркнул, что наличие у обвиняемых психических недостатков, которые препятствуют самостоятельному осуществлению права на защиту, может повлечь за собой юридические последствия следующих видов:

• обязательное участие в деле защитника;
• обязательное предварительное следствие.

УПК трактует обвиняемых с психическими недостатками в качестве самостоятельно не способных по причине имеющихся заболеваний осуществлять собственное процессуальное право, реализовав в полной мере предоставленные им законом средства защиты от предъявляемых обвинений.

Эпилептическим больным, которые признаны как «вменяемыми, так и тем более» ограниченно вменяемыми», с наличием уже на ранних стадиях эпилепсии формирующихся специфических личностных особенностей, требуется право на защиту. Это обусловлено тем, что характерная для них ригидность психических процессов, застреваемость на мелочах, злоба, жажда мести, невозможность отделять главное от второстепенного, обида, склонность к паранойяльному построению хотя и не исключают их возможности осознать в полной мере или частично фактический характер своих действий и руководить ими, но способны сделать их неспособными полностью защитить себя.

По причине преобладания особо опасных правонарушений, совершенных данным контингентом больных, с целью профилактики у этой группы повторных деяний большую роль играют определения общественной опасности и точный выбор мероприятий медицинского характера.

Существует определенный алгоритм обоснования общественной опасности, который включает следующие действия:

• обозначить клинико-психопатологические и социально-психологические факторы риска совершения противоправного деяния;
• квалифицировать ведущий синдром;
• определить механизм ООД;
• уточнить форму течения заболевания, определить этап и тип течения эпилептического процесса;
• выявить повторность деяния, определить повторяемость психопатологического синдрома и механизма ООД при прошлом или настоящем деянии.

На всех стадиях должно осуществляться определение и обоснование опасности для общества, при этом основная цель принудительного лечения заключается в минимизации риска совершения ООД. По этой причине необходимо рассмотреть стадии обоснования общественной опасности, которые состоят из:

• диагностики;
• оценки риска для себя и других лиц в момент осмотра (СПЭ, проведение принудительного лечения, выписка из больницы);
• оценки риска, учитывающей прогноз повторения психопатологического механизма ООД;
• формирования совокупности аргументов в пользу того, что опасность относится к психическим расстройствам.

В процессе дифференцированной рекомендации принудительных мероприятий медицинского характера невменяемых больных важно выявление или исключение психопатологических признаков, которые не связаны с общественной опасностью, но определяют нарушение режима содержания.

В этом случае необходимо разъяснение для суда характера и степени общественной опасности больного, необходимости и достаточности рекомендуемых мер, включая доказательство связи опасности и имеющихся у больных психических расстройств.

Рекомендуя принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением, важно дать обоснование того, что в соответствии со своим психическим состоянием больные «представляют особую опасность как для других лиц, так и для себя, требуя при этом непрерывного и интенсивного наблюдения». Необходимы доказательства, что больной в соответствии с тяжестью совершенного деяния, повторностью ООД, тенденцией к грубому нарушению режима содержания, в том числе и информацией по данным предыдущих стационирований (нападение, агрессия по отношению к медперсоналу и больным, побеги, групповое нарушение режима), является социально опасным.

При обосновании данного вида принудительного лечения, нужно учитывать психические особенности больного эпилепсией, которые включают:

• стойкие, выраженные специфические изменения личности (жестокость, злопамятность, брутальность, эгоцентризм, мстительность, несдержанность, аффективная ригидность, застреваемость и др.);
• частые состояния дисфорического характера, которые могут быть пароксизмальными и непароксизмальными с выраженной агрессией;
• тенденция к импульсивным аутоагрессивным и гетероагрессивным действиям;
• частое полиморфное пароксизмальное состояние;
• стойкое бредовое расстройство с направленностью бредовых идей, направленных на конкретных лиц, особенно включая ближайшее окружение;
• императивные галлюцинации слуха;
• нарушение влечений;
• прогредиентное, злокачественное течение эпилепсии.

Обосновывая рекомендации принудительного лечения в психиатрических стационарах, следует определить доказательную базу. Она должна содержать информацию о том, что больной в силу определенных психических нарушений, вероятного риска совершения деяния требует «постоянного наблюдения», то есть представляет опасность для общества.

Подэкспертные лица, которые направляются для лечения в стационар, не могут представлять особой опасности для общества, но по причине наличия психических нарушений стойкого или рецидивирующего характера, имеют склонность вести асоциальный образ жизни, повторить свое деяние и нарушить больничный режим, требуют специально организованное лечение.

Показатели, которые важно принимать во внимание:

• выраженность изменения личности, включая эксплозивность, раздражительность, недоверчивость, вспыльчивость и назойливость;
• продуктивность симптомов, включая бредовые идеи и галлюцинаторные расстройства, которые имеют стойкий, необратимый характер;
• частые полиморфные пароксизмальные расстройства, включая пароксизмальные состояния сознания;
• аффективное расстройство с мыслями о суициде, в том числе тенденция, идеи самообвинения и самоуничижения;
• дисфорическое состояние, в том числе и в момент совершения деяния;
• интеллектуально мнестическое снижение, которое сопровождается слабоумием;
• прогредиентное течение процесса эпилепсии;
• расстройство влечения в виде сексуальной расторможенности, склонности злоупотребления наркотиками, алкоголем, токсическими веществами;
• преобладающие негативно-личностные механизмы ООД;
• повторное осуществление ООД.

Направлению в психиатрический стационар общего типа подвергаются лица, «нуждающиеся в стационарном лечении и наблюдении, но не требующие интенсивного наблюдения». Необходимы доказательства отсутствия склонности к нарушению режима содержания в прошлом и определенных антисоциальных тенденций. Важно помнить, что неполное критическое отношение пациента к собственному состоянию не даст возможности провести лечение в амбулаторных условиях.

В основании принудительного лечения отражаются следующие факты:

• личностные особенности подэкспертных лиц с преобладанием «положительных качеств». включая педантичность, аккуратность, угодливость, сензитивность, тревожность, инфантильность;
• наличие редких пароксизмальных расстройств с преобладанием генерализованного судорожного состояния, отсутствие полиморфизма припадков;
• абортивная психотическая симптоматика нестойкого характера, включающая бредовые идеи, нарушенное восприятие, аффекты;
• эмоционально-волевые нарушения умеренной выраженности, интеллектуальная несостоятельность;
• малопрогредиентное течение процесса эпилепсии;
• преобладающие продуктивные психотические механизмы ООД.

Показания к амбулаторному принудительному лечению существуют тогда, когда больной «не нуждается в помещении в стационар». В случае наличия относительной социальной сохранности, способности больного осознавать смысл используемой меры и организации своего поведения в соответствии с врачебными предписаниями имеют место:

• острые психотические или пароксизмальные состояния, которые разрешились на момент проведения экспертизы и не имеют тенденции повторяться, но требуют контроля врача и профилактики в виде терапии;
• полиморфное пароксизмальное расстройство, поддающееся лечению;
• стертое аффективное расстройство депрессивного круга;
• формы реагирования, основанные на специфических личностных особенностях со сниженной подвижностью и гибкими психическими процессами;
• низкая способность к планированию и прогнозированию как своих поступков, так и их последствий;
• специфическое изменение личности, проявленное ригидностью, обидчивостью, вспыльчивостью, злобой;
• ситуационно-спровоцированные деяния при ликвидации провоцирующей ситуации и маловероятном ее повторении.

Точный анализ и обоснование клинических психопатологических параметров дают возможность сделать вывод о характере, степени, прогнозе потенциальной опасности больного для общества. Это имеет большое значение в решении проблем прекращения принудительного лечения, при определении особенностей наблюдения в диспансере.

О сниженной общественной опасности больного с преобладающими продуктивно-психотическими механизмами ООД судят только в случае проявления стойкого улучшения психического состояния и отработки системной профилактической терапии.

Временные психические расстройства

Исключительные состояния — это временные психические расстройства, которые сходны между собой по характеру возникновения и течения: они начинаются и заканчиваются внезапно, протекают на фоне измененного сумеречного помрачения сознания, сопровождаются чаще всего бурным двигательным возбуждением и агрессией. Лица в данном состоянии недоступны контакту с другими людьми, эти эпизоды длятся непродолжительное время (чаще минуты, реже — часы), после чего у них наступает истощение физических и психических сил (прострация), а чаще сон с последующим восстановлением психического здоровья. О произошедшем деянии у таких лиц отмечают полную или реже частичную амнезию.

Все эти расстройства объединяются большим сходством клинической картины, а также обратимостью этих нарушений, определенной общностью патологических механизмов и теми ретроспективными трудностями, которые возникают при их диагностике. Судебно-психиатрическая практика подтверждает целесообразность и оправданность выделения форм исключительных состояний в самостоятельную группу.

Несмотря на то что исключительные состояния могут возникать у практически здоровых людей, все-таки чаще они наблюдаются у лиц с остаточными явлениями органического поражения головного мозга, у которых психиатры отмечают психопатологические отклонения. Именно последние создают ту или иную степень психической неустойчивости, которая вместе с тем ни в коей мере не является проявлением психического заболевания в узком смысле этого слова. Но все-таки эта психическая неустойчивость является преимущественным фактором, обусловливающим развитие исключительных состояний.

Патологическое опьянение (острый транзиторный психоз) — острый кратковременный психотический эпизод, возникающий на фоне простого алкогольного опьянения. Для возникновения патологического опьянения имеет значение не столько воздействие алкоголя, сколько наличие постоянной и временной патологической почвы. Постоянная почва проявляется в резидуальных явлениях перенесенных в прошлом органических заболеваний центральной нервной системы, в том числе черепномозговых травм, однако выраженных столь незначительно, что лица в обычном состоянии не обнаруживают отклонений в психической сфере и считаются практически здоровыми. Большую роль в возникновении патологического опьянения играет временная почва — усталость, переутомление, недосыпание, психическое и физическое истощение, волнения, страхи, тревога. В таком состоянии принятый алкоголь независимо от его дозы в некоторых случаях вызывает патологическое опьянение. Сочетание указанных факторов наблюдается чрезвычайно редко, и потому повторение патологического опьянения у одного и того же лица маловероятно.

Патологическое опьянение возникает остро на фоне обычной картины алкогольного опьянения (шаткая походка, нечеткая речь, снижение критических способностей, пьяное балагурство или гневливость, придирчивость и т.д.) и характеризуется резким изменением состояния субъекта. Основным симптомом патологического опьянения является болезненно измененное сознание, в результате чего нарушаются и искажаются процессы восприятия, наступает отрыв от реальной действительности. Появляются безотчетный страх, тревога, ощущение угрозы в отношении себя и своих близких. При нарастании эмоционального напряжения нарушается ориентировка в окружающем и появляется бредовое ее толкование.

Различаются две главные формы патологического опьянения:

• • эпилептиформный вариант, когда отмечается молчаливая мрачная сосредоточенность, действия и поступки носят автоматизированный характер, выявляется резкое и безмотивное возбуждение, бесцельное неистовство, ярость, агрессия; при этом психопатологическая продукция выражена мало или не замечается окружающими;
• • параноидный, или галлюцинаторно-параноидный, вариант, когда в клинической картине сумеречного состояния сознания выявляются бредовые переживания устрашающего характера, отрывочные галлюцинаторные феномены, стереотипные движения и импульсивные двигательные разряды, сопровождающиеся аффектом страха.

Заканчивается патологическое опьянение так же внезапно, как и начинается, чаще всего терминальным сном. Характерно полное отсутствие сокрытия следов преступления, неоказание сопротивления при задержании, пассивное подчинение окружающим. Совершенное деяние после восстановления сознания воспринимается с удивлением, как чуждое. Патологическое опьянение сопровождается последующей амнезией происшедшего. Патологическое опьянение не является тяжелой формой простого алкогольного опьянения, это качественно иное состояние психики — тяжелое психическое расстройство, спровоцированное алкоголем.

Патологический аффект — это болезненное состояние психогенного происхождения, возникающее у практически психически здорового человека. Психиатрами он понимается как острая реакция в ответ на психотравмирующее воздействие, на высоте развития которой имеет место нарушение сознания по типу аффективного сумеречного состояния.

Аффективная реакция такого типа характеризуется остротой, яркостью выражения и трехфазностью:

• • подготовительная фаза — личностная переработка психогении, возникновение и нарастание аффективного напряжения; острая психогения может сокращать эту фазу до нескольких секунд, резко ускоряя возникновение аффекта; длительная психотравмирующая ситуация удлиняет нарастание аффективного напряжения, на фоне которого психогенный повод по механизму «последней капли» может вызвать наступление острой аффективной реакции;
• • фаза взрыва — возникает кратковременное психотическое состояние: кратковременные расстройства восприятия в виде гипоакузий (звуки отдаляются), гиперакузий (звуки воспринимаются как очень громкие), иллюзорные восприятия; о нарушении сознания и патологическом характере аффекта свидетельствуют также чрезвычайно резкий переход интенсивного двигательного возбуждения, свойственного второй фазе, в психомоторную заторможенность;
• • заключительная фаза — характеризуется отсутствием каких-либо реакций на содеянное деяние, недоступностью контакту, аффект заканчивается сном или болезненной прострацией, представляющей собой одну из форм оглушения.

Основным критерием разграничения патологического и физиологического аффектов служит установление симптомов психогенно обусловленного сумеречного состояния сознания при патологическом аффекте или аффективно суженного, но не психотического состояния сознания при физиологическом.

Понятие «реакции короткого замыкания» практически исчезло из экспертной практики. Часть этих состояний квалифицируется как патологический или физиологический аффект. Так называемые реакции короткого замыкания могут развиваться у практически психически здоровых лиц, как правило, с астеническими личностными особенностями, а также при наличии легкой резидуальной органической патологии, чаще посттравматического генеза.

Реакции короткого замыкания возникают обычно на фоне пролонгированной психотравмирующей ситуации. Подготовительный этап длительный, характеризуется формированием «аффективной почвы» (снижение порога аффективной устойчивости), на фоне которой развиваются неглубокие депрессивные состояния, проходящие этапы астенический, психосоматический, с формированием сверхценных идей.

Психогенное изменение сознания происходит внезапно, после дополнительного, часто малозначительного повода, клинически состояние протекает в виде двигательного возбуждения со стереотипными агрессивными действиями или с наличием иллюзорных, дереализационных расстройств (иное восприятие лиц и окружающей обстановки). В тех случаях, когда имеется временная или постоянная почва, реакции короткого замыкания близки по клиническим проявлениям к патологическому аффекту с психогенным сумеречным нарушением сознания.

Патологическое просоночное состояние в судебно-психиатрической литературе описывалось под названиями «физиологическое и патологическое опьянение сном», «сновидное опьянение», относящееся к расстройствам пробуждения. Патологические просоночные состояния, как правило, развиваются у лиц, склонных и ранее к расстройствам сна, особенно пробуждения, сопровождающихся медленным восстановлением ориентировки в окружающем. Возникновение их может провоцироваться приемом алкоголя.

Объектом агрессивного поведения обычно становятся лица, находящиеся вблизи, и искаженное восприятие их является как бы продолжением сновидения. В период просоночного состояния сознание помрачено, в силу чего полностью отсутствует контакт с окружающими, последовательность и целенаправленность действий определяются содержанием сновидений. После деяния сон или продолжается, или наступает пробуждение с последующей адекватной реакцией растерянности и удивления по поводу происшедшего. Однако возможны фрагментарные воспоминания, касающиеся в основном содержания сновидений. Сновидения, как правило, носят яркий, устрашающий характер, сопровождающийся страхом и необходимостью обороны.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих временными психическими расстройствами, имеет свои особенности.

Патологическое опьянение всегда свидетельствует о невменяемости лица, совершившего противоправное деяние в таком состоянии.

Судебно-психиатрическая оценка патологического и физиологического аффектов различна. При совершении аффективного деликта невменяемость определяется только наличием признаков патологического аффекта в момент деяния. Данное состояние подпадает под понятие «временное расстройство» психической деятельности медицинского критерия невменяемости, так как исключает возможность такого лица в момент совершения противоправных действий осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий.

Судебно-психиатрическая оценка реакции короткого замыкания соответствует оценке патологического аффекта — признанием лица невменяемым в отношении инкриминируемого ему общественно опасного деяния. Выбор меры медицинского характера определяется наличием органически измененной почвы, выраженностью реактивного состояния на момент обследования и характером противоправного деяния.

Лица, совершившие общественно опасные деяния в состоянии патологического просоночного состояния, признаются невменяемыми.

Реактивный психоз

Реактивный психоз – кратковременное психическое расстройство, возникающее в ответ на интенсивную психотравмирующую ситуацию. Клинические проявления могут сильно различаться, характерны нарушения восприятия мира, неадекватность поведения, развитие психоза на фоне острого стресса, отражение стресса в картине психического расстройства и завершение психоза после исчезновения травмирующих обстоятельств. Симптомы реактивного психоза обычно появляются вскоре после психической травмы и сохраняются от нескольких часов до нескольких месяцев. Диагноз выставляется на основании анамнеза и клинических проявлений. Лечение – фармакотерапия, после выхода из психотического состояния – психотерапия.

Общие сведения

Реактивный психоз (психогения) – острое психическое расстройство, возникающее при выраженном стрессе, характеризующееся нарушением мировосприятия и дезорганизацией поведения. Является временным, полностью обратимым состоянием. Реактивный психоз имеет сходство с другими психозами, однако отличается от них большей вариативностью клинической картины, изменчивостью симптоматики и высокой аффективной насыщенностью. Еще одной особенностью реактивного психоза является зависимость течения болезни от разрешения психотравмирующей ситуации. При сохранении неблагоприятных обстоятельств отмечается склонность к затяжному течению, при устранении стресса обычно наблюдается быстрое выздоровление. Лечение реактивных психозов осуществляют специалисты в области психиатрии.

Причины и классификация реактивных психозов

Причиной развития психогении обычно становится ситуация, представляющая угрозу для жизни больного и его благополучия либо имеющая особую значимость по каким-то причинам, связанным с убеждениями, особенностями характера и условиями жизни пациента. Реактивные психозы могут возникать при авариях, стихийных бедствиях, военных действиях, утратах, банкротстве, угрозе судебной ответственности и других подобных обстоятельствах.

Выраженность и особенности течения реактивного психоза зависят от личностной значимости психотравмирующей ситуации, а также от особенностей характера пациента и его психологической конституции. Подобные состояния чаще диагностируются у больных с истерической психопатией, параноидной психопатией, пограничным расстройством личности и другими подобными расстройствами. Вероятность развития реактивного психоза увеличивается после черепно-мозговых травм, психического или физического переутомления, бессонницы, продолжительного приема алкоголя, тяжелых инфекционных и соматических заболеваний. Особенно опасными периодами жизни являются пубертатный и климактерический период.

Различают две больших группы реактивных психозов: затяжные психозы и острые реактивные состояния. Продолжительность острых реактивных состояний колеблется от нескольких минут до нескольких суток, продолжительность затяжных реактивных психозов – от нескольких суток до нескольких месяцев. К острым реактивным состояниям относят реактивный ступор (аффектогенный ступор) и реактивное возбуждение (фугиформную реакцию). В число затяжных психозов включают истерические реактивные психозы, реактивный параноид и реактивную депрессию.

Затяжные реактивные психозы

Истерические реактивные психозы

В рамках истерических реактивных психозов рассматривают истерическое сумеречное помрачение сознания (синдром Ганзера), псевдодеменцию, синдром одичания, синдром бредоподобных фантазий и пуэрилизм.

Синдромом Ганзера называют реактивный психоз, сопровождающийся сужением сознания и выраженными аффективными нарушениями: тревожностью, дурашливостью, эмоциональной лабильностью. Больные быстро переходят от плача к смеху, от радости к отчаянию. У некоторых пациентов, страдающих реактивным психозом, возникают зрительные галлюцинации. Продуктивный контакт невозможен, поскольку больные понимают обращенную к ним речь, но неправильно отвечают на вопросы («мимоговорение»). Ориентация в месте и времени нарушена, нередко пациенты не узнают знакомых им людей.

Псевдодеменция Вернике – реактивный психоз, напоминающий слабоумие. Ориентировка в месте, времени и собственной личности нарушена, причем, эти нарушения носят нарочито выраженный характер. Пациент говорит явные нелепости (например, на вопрос «сколько у тебя глаз?» отвечает «четыре»), совершает грубые ошибки при выполнении самых простых заданий (например, пытается надеть обувь на руки, а не на ноги), при этом его ответы и действия всегда соответствуют заданной теме. Наблюдается растерянность, возможны аффективные нарушения. Реактивный психоз продолжается от 1 до 8 недель.

Пуэрилизм – психогения, при которой поведение пациента становится нарочито детским. Больной с реактивным психозом разговаривает, как маленький ребенок, сюсюкает, играет с игрушками, плачет, капризничает, называет окружающих тетями и дядями, не может ответить на несложные вопросы или отвечает на них с позиции ребенка. Мимика, движения, интонации и особенности построения фраз при данном реактивном психозе напоминают таковые у детей дошкольного возраста. Выявляется сохранение некоторых «взрослых» навыков, например, нанесения макияжа или разжигания трубки.

Синдром одичания – реактивный психоз, при котором поведение больного напоминает поведение животного. Возникает на фоне сильного страха. Пациент проявляет агрессивность, рычит, бегает на четвереньках, обнюхивает предметы, берет еду из тарелки руками, а не ложкой или вилкой. Синдром бредоподобных фантазий – реактивный психоз, развивающийся на фоне выраженной тревоги и сопровождающийся формированием бредоподобных идей о собственном величии, гениальности, необыкновенных способностях или невероятном богатстве.

Реактивный параноид

Реактивный параноид – реактивный психоз, возникающий при изменении условий жизни, при недостатке продуктивных контактов с другими людьми, в обстановке, которая представляет реальную угрозу или кажется больному пугающей, опасной и непонятной. Эта группа реактивных психозов включает в себя собственно реактивный параноид, реактивную паранойю и индуцированный бред. Реактивный параноид и реактивная паранойя развиваются в условиях тюремного заключения и плена. Могут наблюдаться при переезде из маленькой деревни в огромный мегаполис. Иногда такие реактивные психозы возникают у глухих, не умеющих читать по губам и оказавшихся в окружении людей, которые не владеют жестовой речью. Риск развития увеличивается при недостатке сна.

Возникновению реактивного психоза предшествует выраженная тревожность. Больные ощущают беспокойство, чувствуют «надвигающуюся беду». На фоне аффективных нарушений появляются галлюцинации, развивается бред особого значения, преследования или отношения. Сознание сужено. Бред отражает психотравмирующую ситуацию. Пациенты, страдающие реактивным психозом, пытаются убежать и спрятаться, молят о пощаде либо становятся отрешенными, смиряются и обреченно ждут наступления трагической развязки. Некоторые больные совершают попытки самоубийства, пытаясь «уйти от наказания». Реактивный психоз завершается через 1-5 недель, после выхода из психоза возникает астения.

Реактивная паранойя сопровождается формированием паранойяльных или сверхценных идей, ограниченных рамками травмирующей ситуации. Могут развиваться идеи изобретательства или ревности. У некоторых больных с реактивным психозом возникает убежденность в наличии тяжелого заболевания. Сверхценные идеи конкретные, четко связанные с реальными обстоятельствами. В ситуациях, не связанных со сверхценными идеями, поведение пациента адекватное или близкое к адекватному. Наблюдаются аффективные нарушения, отмечается выраженная тревожность, напряженность и подозрительность.

Индуцированный бред – реактивный психоз, спровоцированный тесным общением с психически больным человеком. Обычно страдают близкие родственники, эмоционально привязанные к больному и проживающие с ним на одной территории. Предрасполагающими факторами являются высокий авторитет «индуктора», а также пассивность, интеллектуальная ограниченность и повышенная внушаемость пациента, страдающего реактивным психозом. При прекращении общения с психически больным родственником бред постепенно исчезает.

Реактивная депрессия

Реактивные депрессии – реактивные психозы, развивающиеся в обстоятельствах тяжелой психической травмы (как правило – внезапной смерти близкого человека). В первые часы после травмы возникают ступор и оцепенение, которые сменяются слезами, раскаянием и чувством вины. Больные, страдающие реактивным психозом, винят себя за то, что не смогли предотвратить трагическое событие и не сделали все возможное для сохранения жизни близкого. Вместе с тем, их мысли обращены не в прошлое, а в будущее. Они предчувствуют свое одинокое существование, появление материальных проблем и т. д.

При этой форме реактивного психоза наблюдается плаксивость, устойчивое снижение настроения и ухудшение аппетита. Пациенты становятся малоподвижными, сутулятся, подолгу лежат или сидят в одной позе. Движения замедляются, кажется, как будто больным не хватает сил и энергии для совершения простейших действий. Постепенно настроение нормализуется, депрессия исчезает, однако продолжительность реактивного психоза может сильно колебаться в зависимости от характера больного и перспектив его дальнейшего существования. Кроме того, реактивные депрессии могут наблюдаться при продолжительных не разрешающихся травмирующих ситуациях, например, в случае пропажи близкого человека.

Диагностика и лечение реактивных психозов

Диагноз выставляют на основании истории болезни (наличие травмирующего события), характерных симптомов и связи между симптомами и психотравмирующей ситуацией. Реактивный психоз дифференцируют с шизофренией, бредовыми расстройствами, эндогенной и психогенной депрессией, маниакально-депрессивным психозом, наркотической или алкогольной интоксикацией и абстинентным синдромом, развившимся после прекращения употребления наркотиков или алкоголя.

Больных с реактивным психозом госпитализируют в отделение психиатрии. План лечения составляют индивидуально, с учетом особенностей психогении. При возбуждении назначают транквилизаторы и нейролептики. При бредовых идеях также используют нейролептики, при депрессии применяют антидепрессанты. После выхода из реактивного психоза проводят психотерапию, направленную на проработку чувств, возникших в связи с психотравмирующей ситуацией, приспособление к новым условиям жизни и выработку эффективных защитных механизмов, способствующих сохранению адекватности в условиях стресса. Прогноз обычно благоприятный.

Реактивный психоз. Что это такое?

Однако, к реактивным психозам можно отнести не все психические расстройства, возникающие под воздействием психической травмы. Шизофрения, биполярное расстройство, пресенильные психозы и многие другие заболевания могут быть спровоцированы психической травмой.

Классификация реактивных психозов

• острых и преходящих расстройствах (F23);
• депрессивном эпизоде (F32);
• острой реакции на стресс (F43);
• посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1);
• расстройства адаптации (F43.2);
• диссоциативных (конверсионных) расстройствах (F44).

1. острая реакция на стресс (аффективно-шоковая реакция)
2. истерические психозы
3. психогенные депрессии
4. психогенные мании
5. психогенные параноиды

Затяжные реактивные психозы. Развивается у человека, при длительном воздействии травмирующей ситуации (бредовые идеи, навязчивые состояния, депрессия).
Подострый. Возникает после воздействия психотравмы (реактивная депрессия, истерический психоз, параноидальные состояния)
Острый. Появляется сразу после травмирующего события.

Причины возникновения реактивных психозов

Патогенез

Симптомы реактивного психоза

Психогенные мании встречаются гораздо реже других реактивных состояний. Поводом возникновения служат внезапные тяжелые психотравмы, вызывающие состояние аффекта.
Предрасполагающим фактором к психогенным маниям, может служить наличие психопатии аффективного и истерического типа, шизотипического расстройство личности.
Клиническая картина характеризуется раздражительностью, суетливостью, повышенной активностью, необоснованной радостью. Часто присутствует сочетание противоположных эмоций. Возникает расстройство сна (бессонница, беспокойный сон, трудности засыпания, укороченное время сна), связанное с прокручиванием воспоминаний о психотравмирующих событиях.
Пациент энергичен, стремиться предпринять все возможное, чтобы улучшить травмирующую его ситуацию. На пике аффекта утрачивается продуктивность, на первый план выходит гиперактивность, назойливость, конфликтность. Может присоединиться бред сутяжничества, стремление наказать «виновных» в произошедшем событии.

5. Психогенные параноиды (реактивный параноид, психогенное паранойяльное бредообразование, индуцированный бред)
Реактивный параноид развивается в результате неблагоприятно сложившейся для пациента ситуации, присутствует бредовая убежденность, что за ним ведется слежка, все вокруг являются врагами, плохо относятся и желают зла и др. Нередко появляются слуховые галлюцинации, которые подтверждают пациенту его убеждения.
Развитие острого состояния происходит после короткого предшествующего периода, с чувством тревожности, опасением что должно произойти что-то плохое.
Психотравматизация происходит после новой, непривычной для пациента ситуации, в совокупности с внешними впечатлениями, создающими атмосферу беспокойства, неуверенности, тревожности.

• тесное общение (совместное проживание, общая работа или личные отношения) индуктора и индуцируемого
• изначальное психическое превосходство индуктора над индуцируемым (интеллектуальное, социальное или характерологическое)
• психическая слабость, внушаемость индуцируемого Темы индуцированных психозов чаще всего связаны с бредом преследования, ревности, сутяжничества.

Диагностика реактивных психозов

Важно провести дифференциальную диагностику, симптомы реактивных психозов схожи с симптомами таких заболеваний, как шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, бредовые расстройства, эндогенная и психогенная депрессия, наркотическая или алкогольная интоксикация и др.
Диагноз выставляют исходя из истории болезни, анамнеза, клинической картины, наличия травмирующего события и связи симптомов с психотравмой.
Так, например, реактивная депрессия отличается от первой депрессивной фазы циркулярного психоза (имеющего психогенное начало) зацикленностью пациентов на психотравмирующих мыслях, а не на собственной личности, при этом, тоску и суицидные мысли пациент обосновывает психотравмирующими событиями.

Течение заболевания, прогноз

Психоз, как правило, развивается в течение нескольких часов после психологической травмы. Продолжительность психоза – от нескольких часов, до нескольких месяцев, но это время может варьироваться.

Психогенное двигательное возбуждение имеет короткое течение, выход острый с восстановлением ориентирования, но с амнезией на период психоза.
Психомоторная заторможенность с мутизмом также имеет острый выход и сопровождается краткой астенией.
Выход из реактивной депрессии сначала литический, но с момента улучшения состояния появляется склонность к волнообразным перепадам относительно выраженности симптомов. В целом продолжительность болезни от нескольких недель до 2—3 месяцев.
Реактивный параноид может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев и зависит от того, на сколько исчезла травмирующая ситуация.

При проведении эффективной терапии прогноз заболевания благоприятный. Лечение и его длительность определяется подвижностью симптоматики, хорошим исходным (до заболевания) состоянием больного, продолжительностью симптомов, а также наличием в наследственности случаев психических расстройств.
Следует помнить, что реактивные психозы могут возникать и у пациентов, с наличием хронических психических заболеваний в анамнезе. В данном случае, на симптоматику может оказывать влияние основное психопатологическое состояние.

Лечение психозов в клинике «Ре-Альт»

Фиксированная цена у каждой отдельной услуги. С ценами и списком услуг, вы можете ознакомиться на нашем сайте
Удобное расположение. Наша клиника находится в центре Москвы, возле храма Христа Спасителя, на Всеволожском переулке, рядом с метро Кропоткинская.

Если вы попали в сложную ситуацию, мы окажем вам квалифицированную помощь, качественно и по доступной цене. Найти решение проблемы гораздо легче, если как можно раньше обратиться к специалисту. Наша цель — ваше выздоровление.