Порядок оформления медицинской карты амбулаторного пациента
В статье рассмотрены основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного, ответственность за неправильное ее заполнение.
Нормативно-правовое регулирование
1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
2. Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н (ред. от 09.01.2018) «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».
Пунктом 11 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ №323-ФЗ) установлено общее требование об обязанности медицинских организаций вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Форма, порядок оформления и ведения медицинской карты при оказании амбулаторной помощи предусмотрены Приказом Минздрава России № 834н от 15.12.2014 г. «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (далее – Приказ №834н).
Значение медицинской карты пациента
Учетная форма N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее – карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее — медицинская организация). Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента.
При этом необходимо отметить, что карты не ведутся на пациентов, получающих лечение по профилям: онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия — по указанным профилям медицинские работники заполняют свои учетные формы.
Кем заполняется карта?
Согласно пункту 4 Приказа №384 карта заполняется врачами. Медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
Непосредственный порядок приема врача той или иной специальности регулируется Приказами Министерства здравоохранения РФ об утверждении порядков оказания медицинской помощи по тому или иному профилю (направлению) либо конкретному заболеванию (группе заболеваний).
Так, например, в соответствии с пунктом 4 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 апреля 2012 г. N 381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» медицинская помощь по профилю «косметология» оказывается врачом-косметологом. Средний медицинский персонал может оказывать медицинские услуги и манипуляции по назначению врача-косметолога.
Следовательно, заполнение медицинской карты ведется только тем врачом, который ведет прием.
Также необходимо отметить, что карта заполняется непосредственно на приеме врача. Информация о том, что врач может заполнить карту в течение 2 недель после приема или в течение месяца, распространяемая в некоторых источниках, не соответствует действительности.
В какой форме ведется карта?
Карта оформляется в бумажном носителе, а также может быть оформлена в виде электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Сколько нужно хранить медицинскую карту?
Медицинская карта хранится 25 лет, подробнее о сроках хранения медицинской документации – здесь.
Какие пункты предусмотрены в карте для заполнения?
Карта заполняется на каждое посещение пациента. Ведется карта путем заполнения соответствующих разделов.
Титульный лист карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью. На титульном листе карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер карты — индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.
В карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их хронологической последовательности.
Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.
Карта содержит всего 35 пунктов, которые необходимо заполнить. В частности, в карту вносятся сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки), серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), название страховой медицинской организации, сведения о семейном положении, образовании, месте работы и должности, группе крови и резус-факторе, впервые или повторно установленных заключительных (уточненные) диагнозах, сведения о проведенных госпитализациях, оперативных вмешательствах.
При оказании медицинской помощи и заполнении медицинской документации необходимо помнить, что критерием качества медицинской помощи является использование зарегистрированных лекарственных препаратов и медицинских изделий в соответствии с инструкцией по применению.
Какая ответственность предусмотрена за неправильное заполнение карты?
Согласно п. 1 ч. 2 ст. 73 ФЗ №323-ФЗ медицинские работники должны оказывать медпомощь в соответствии со своими должностными инструкциями, квалификацией, должностными обязанностями.
В случае неправильного заполнения карты медицинский работник может быть привлечен к дисциплинарной ответственности за неисполнение или ненадлежащее им должностных обязанностей по своей вине согласно статье 192 ТК РФ.
Правильность заполнения медицинской карты является одним из критериев оценки качества оказания медицинской помощи по договору о платном предоставлении медицинских услуг согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Медицинская организация, возместившая пациенту вред, причиненный действиями медицинского работника, может в последующем в порядке регресса привлечь к гражданско-правовой ответственности медицинского работника в соответствии со статьей 1081 ГК РФ.
Не исключается и уголовная ответственность медицинских работников при внесении ими из корыстной заинтересованности в медицинские документы заведомо ложных сведений. Так, приговором № 1-11/2016 1-388/2015 от 19 августа 2016 г. по делу № 1-11/2016 Ленинского районного суда г. Комсомольска-на-Амуре медицинский работник за внесение в медицинские карты заведомо ложных сведений был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 292 УК РФ.
Наконец, необходимо понимать, что при проведении экспертизы в рамках уголовного дела исследуется в том числе (а в некоторых случаях – исключительно) медицинская документация и ее некорректное заполнение может свидетельствовать о ненадлежащем качестве оказанной медицинской помощи, что может повлечь привлечение к уголовной ответственности по ст. 238 УК РФ, при этом для привлечения к ответственности по этой статье не обязательно наступление неблагоприятных последствий в виде смерти или причинения вреда здоровью пациента.
Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Форма 025/у
Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у) — это первичная учетная медицинская документация, которая предназначена для регистрации лечебных, диагностических, реабилитационных и пр. процедур. Оформляется карта непосредственно в поликлинике на каждого больного, который проходит обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях.
К основным принципам ведения данной карты относятся:
- описание состояния больного, диагностических и лечебных процедур, результатов лечения и пр.;
- соблюдение хронологии событий;
- описание всех физических, социальных и др. факторов, влияющих на пациента, в период патологии;
- соблюдение врачом юридических аспектов, обязанностей и значения ведения документации;
- рекомендации больному после проведения обследования или окончания лечения.
Медицинская карта включает в себя бланки долговременной и оперативной информации. Листки долговременной информации нужно вклеивать вначале карты, они отражают паспортные данные пациента, группу крови и резус-фактор, инфекционные заболевания и аллергические реакции. В этих же листках содержатся данные о заключительных диагнозах, профилактических осмотрах и назначенных наркологических лекарственных препаратах. Бланки оперативной информации состоят из вкладышей для записи первичного обращения пациента к участковому врачу- терапевту, хирургу, кардиологу, урологу, ревматологу, окулисту, невропатологу и др., а также вкладыши для больного ОРЗ, ангиной, гриппом, для записей на консультации к зав. отделением, вкладыши всех повторных посещений.
Медицинская карта больного должна отражать в обязательном порядке дату посещения пациента, результаты осмотра, диагноз, данные о выписанных рецептах и пр. В карте отражаются все данные о проведении обследований при временной нетрудоспособности.
В медицинской карте должны быть подклеены все анализы и данные обследований, заключительные эпикризы стационарного лечения.
Порядок хранения, а также передачи и возврата медицинской карты больного ЛПУ регламентируется приказом главного врача. За нарушение конфиденциальности информации, нормативно-правовых норм ведения медицинской карты применяются меры административного воздействия.
№834н от 15 декабря 2014 г. "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ"
В соответствии с пунктом 5.2.199 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969), приказываю:
форму N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» согласно приложению N 1 ;
порядок заполнения учетной формы N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» согласно приложению N 2 ;
форму N 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» согласно приложению N 3 ;
порядок заполнения учетной формы N 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» согласно приложению N 4 ;
форму N 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения» согласно приложению N 5 ;
порядок заполнения учетной формы N 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения» согласно приложению N 6 ;
форму N 030-13/у «Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг» согласно приложению N 7 ;
порядок заполнения учетной формы N 030-13/у «Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг» согласно приложению N 8 ;
форму N 032/у «Журнал записи родовспоможения на дому» согласно приложению N 9 ;
порядок заполнения учетной формы N 032/у «Журнал записи родовспоможения на дому» согласно приложению N 10 ;
форму N 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение» согласно приложению N 11 ;
порядок заполнения учетной формы N 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение» согласно приложению N 12 ;
форму N 072/у «Санаторно-курортная карта» согласно приложению N 13 ;
порядок заполнения учетной формы N 072/у «Санаторно-курортная карта» согласно приложению N 14 ;
форму N 076/у «Санаторно-курортная карта для детей» согласно приложению N 15 ;
порядок заполнения учетной формы N 076/у «Санаторно-курортная карта для детей» согласно приложению N 16 ;
форму N 079/у «Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь» согласно приложению N 17 ;
порядок заполнения учетной формы N 079/у «Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь» согласно приложению N 18 ;
форму N 086/у «Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)» согласно приложению N 19 ;
порядок заполнения учетной формы N 086/у «Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)» согласно приложению N 20 ;
форму N 086-2/у «Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)» согласно приложению N 21 ;
порядок заполнения учетной формы N 086-2/у «Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)» согласно приложению N 22 ;
форму N 043/у «Медицинская карта ортодонтического пациента» согласно приложению N 23 ;
порядок заполнения учетной формы N 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента» согласно приложению N 24 .
2. Рекомендовать руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, Федерального медико-биологического агентства, федеральных государственных бюджетных и казенных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, обеспечить введение унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению.
3. Признать утратившими силу:
приложения N 2 — 4 , 6 , 8 — 10 и 12 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 г., регистрационный N 6188);
приложения N 2 — 7 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 256 «О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 г., регистрационный N 6189).
Карта амбулаторного больного: как заполнять форму № 025/о
Форма 025/о — карта амбулаторного больного, которую заполняют во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Бланк формы № 025/о и инструкция по ее заполнению утверждены приказом Минздрава от 14.02.2012 № 110.
На каждого пациента заводится одна карта, вне зависимости от числа врачей, им посещаемых.
✎ В апреле 2019 года начали внедрять электронную медицинскую карту.
Согласно последним изменениям учреждения здравоохранения и ФЛП, которые получили лицензию на медпрактику и внесли медицинские записи в Реестр медицинских записей, записей о направлениях и рецептах в ЕСОЗ, форму № 025/о не ведут. По требованию пациента ему предоставляют выписку из этого реестра.
Бланк формы № 025/у «Медицинская карта амбулаторного больного»
Как заполнять карту амбулаторного больного
При первичном визите пациента в поликлинику работник регистратуры заводит медицинскую карту амбулаторного больного. При этом наличие паспорта не обязательное, титульный лист может быть заполнен со слов пациента.
Информацию о здоровье, процессе лечения в бланк формы № 025/о вносит лечащий врач, подтверждая информацию своей подписью и печатью.
Врач, который осмотрел пациента, несет ответственность за заполнение всех разделов формы № 025/о. Поэтому врач должен лично проверить правильность заполнения всех разделов и граф этой формы. В случае выявления ошибок при заполнении отдельных разделов, изменения сведений врач, который оформляет бланк амбулаторной карты, должен внести необходимые исправления.
Карта амбулаторного больного: правила заполнения
Раздел
Оформление
I. Сигнальные отметки
Заполняется врачом соответствующей специальности при наличии перечисленных в разделе признаков у пациента. Отметку врач подтверждает подписью и личной печатью. В строке «Непереносимость лекарственных препаратов» указываются лекарства, на которые у пациента было обнаружено побочную реакцию, отметив при этом название и дату назначения препарата
II. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов
Этот раздел амбулаторной карточки заполняют врачи (медсестры кабинетов), основываясь на врачебных записях, внесенных в раздел VIII формы № 025/о «Дневник».
Впервые выявленное у пациента заболевание фиксируется в графе 3 и обозначается знаком «+». Если заболевание выявлено во время профосмотра, знак «+» переносят в графу 4. Все острые заболевания расцениваются как впервые выявленные и каждый раз регистрируются знаком «+».
Хронические заболевания, попавшие в поле зрения врача впервые, также регистрируются со знаком «+». Если же пациент уже обращался по поводу данного болезненного состояния раньше и обратился снова в отчетном году, то такая нозология фиксируется в графе 2 раздела II единожды при первом обращении в текущем году знаком «-» (минус).
В ситуации, когда установить основной диагноз при первичном визите лица не возможно, в разделе VІІІ формы отмечают вероятный диагноз, в разделе II фиксируется уже уточненный диагноз, но с датой именно первичного визита к врачу.
При необходимости изменить уже установленный и записанный в графе данного раздела диагноз, имеющийся ранее следует зачеркнуть, а вместо него вписать новый, не меняя при этом даты обращения.
Если форма № 025/о имеет слишком большой объем, а последовательность записей не соблюдена, необходимо завести новый экземпляр, в котором в разделе II нужно указать все диагнозы лица, а использованную форму сдать в архив.
При условии потери карты раздел II нового экземпляра по возможности заполняют, базируясь на данных формы № 030/о.
NB! Во время экспертной оценки ведения медицинских карт амбулаторных больных, статистических ревизий, проверок осуществления диспансерной работы проверяющие обращают внимание на то, чтобы даты в разделе II совпадали с датой в разделе VІІІ «Дневник», датой выписки медицинской карты и датой в форме № 030/о «Контрольная карта диспансерного наблюдения»
III. Сведения о прививках
Этот лист заполняет врач или медсестра кабинета, основываясь на данных формы № 063/о «Карта профилактических прививок» или при вакцинации пациента
IV. Листок профилактического осмотра»
Регистрируют результаты профосмотров. Листок рассчитан на 5 лет, его заполняют специалисты, проводившие осмотр, на основе данных меддокументации, переданной з другого лечебного учреждения, например выписки из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного (форма № 027/о)
V. Сроки временной нетрудоспособности
Этот раздел задействуется при условии временной потери трудоспособности лица. Указывается номер листка нетрудоспособности, дата его выдачи, заключительный диагноз с согласия больного, подтверждается подписью врача.
В «Дневнике» врач должен указать страховой анамнез, аргументировать выдачу листка нетрудоспособности, указать место работы пациента, временной промежуток потери трудоспособности, дату появления больного для повторного осмотра
VI. Информация о госпитализации
Информация в этот раздел амбулаторной карты вносится медработником кабинета доврачебного осмотра или медсестрой кабинета согласно данным формы № 027/о, то есть в случае госпитализации пациента в другие ЛПУ.
При госпитализации пациента в заведение, где стационар и поликлиника объединены, медицинскую карту по форме № 025/о передают в стационар. При выписке лица или в случае его смерти карту амбулаторного больного возвращают в поликлинику, вложив туда эпикриз. Руководство заведения вправе возложить ответственность за заполнение «Информации о госпитализации» на врача стационара
VІІ. Сведения о страховании
Сведения указываются медицинским работником кабинета доврачебного осмотра или медсестрой кабинета. Здесь указывают информацию о страховании лица — наличии страхового полиса, его номер, наименование компании-страхователя и др.
Этот раздел карты амбулаторного больного заполняет проводивший осмотр врач самолично. Здесь фиксируют все обращения лица за амбулаторной помощью. Каждая запись должны быть озаглавлена датой и подтверждена подписью врача. При обращении лица по поводу болезненного состояния в «Дневнике» врачу следует указать все жалобы лица, течение болезни, диагноз, назначения лечения, дата записи и подпись.
Если пациент находится под диспансерным наблюдением, ему назначается дата следующего визита с занесением в «Дневник». В таком случае врач обязан заполнять другие формы первичной медицинской учетной документации (формы № 025/о, формы № 030/о)
Хранение формы 025/у
Форму № 025/о хранят в регистратуре амбулаторно-поликлинического учреждения.
Если больной умер, то форму 025/0 из картотеки передают в архив учреждения здравоохранения.
Срок хранения формы № 025/о — 5 лет. Если больного госпитализировали в стационар, амбулаторную карту передают в стационар и хранят в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти форму № 025/о с эпикризом лечащего врача стационара возвращают в поликлинику.
Оформление вкладных листов в форму 025/о
В конце медицинской формы 025/о содержатся 2 вкладных листа (продолжение формы № 025/о).